Stwardnienie rozsiane (SM) to przewlekła, autoimmunologiczna choroba neurologiczna, w której układ odpornościowy atakuje własne komórki nerwowe, prowadząc do uszkodzenia osłonek mielinowych neuronów. SM najczęściej dotyka młodych dorosłych między 20. a 40. rokiem życia, dwa razy częściej kobiety niż mężczyzn. Choroba ma bardzo zróżnicowany przebieg – u większości chorych występują naprzemienne okresy zaostrzeń (rzutów) i remisji, a u części postępujące pogarszanie się stanu neurologicznego. Dzięki nowoczesnym metodom terapii, SM stało się dziś chorobą przewlekłą, z którą można żyć aktywnie przez długie lata. Poniższy artykuł w przystępny sposób wyjaśnia co to jest SM, opisuje objawy SM, metody diagnozy, leczenie stwardnienia rozsianego, znaczenie rehabilitacji, codzienne życie z chorobą oraz dostępne wsparcie dla pacjentów SM. Zastosowano zasadę odwróconej piramidy – na początku przedstawiono najważniejsze informacje.
Co to jest stwardnienie rozsiane (SM)?
Stwardnienie rozsiane (łac. sclerosis multiplex) to jedna z najczęstszych przewlekłych chorób demielinizacyjnych ośrodkowego układu nerwowego, o prawdopodobnie autoimmunologicznym podłożu. W przebiegu SM układ odpornościowy nieprawidłowo atakuje strukturę mieliny otaczającą włókna nerwowe, co prowadzi do powstawania ognisk zapalnych w mózgu i rdzeniu kręgowym. Dochodzi do rozsianego uszkodzenia neuronów w różnych częściach układu nerwowego – m.in. w nerwach wzrokowych, mózgu (np. w ciele modzelowatym) czy rdzeniu . Uszkodzone zostają osłonki mielinowe, oligodendrocyty (komórki wytwarzające mielinę), a także same aksony nerwowe.
Przyczyny
Przyczyny SM nie są w pełni poznane – na rozwój choroby wpływ mają zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Uważa się, że pewne warianty genów zwiększają podatność na autoagresję układu immunologicznego, a czynniki zewnętrzne (np. infekcje wirusowe – szczególnie wirusem EBV, niedobór witaminy D, palenie tytoniu) mogą wyzwalać chorobę. Efektem jest reakcja zapalna skierowana przeciw mielinie, co powoduje powstawanie zmian demielinizacyjnych. Z czasem od ognisk zapalnych przechodzi się do procesu neurodegeneracyjnego – stopniowego zaniku neuronów.
Epidemiologia
Na świecie z SM zmaga się około 2,8 miliona osób, a w Polsce choruje ok. 50-60 tysięcy osób. Schorzenie najczęściej ujawnia się u młodych dorosłych; szczyt zachorowań przypada około 30 roku życia. Kobiety chorują niemal dwukrotnie częściej niż mężczyźni. SM stanowi jedną z głównych przyczyn niesprawności neurologicznej u osób młodych – jest najczęstszą przyczyną neurologicznej niepełnosprawności, ustępując ogółem jedynie następstwom urazów . Ze względu na występowanie u ludzi w wieku produkcyjnym, choroba ma duże konsekwencje społeczne i stanowi poważne wyzwanie medyczne.
Postacie SM
Obecnie wyróżnia się kilka postaci stwardnienia rozsianego. Najczęstsza (ok. 85-90% przypadków) jest postać rzutowo-remisyjna (RRSM), w której obserwuje się naprzemienne okresy zaostrzeń objawów (tzw. rzutów) i remisji. U części chorych po latach trwania RRSM może rozwinąć się postać wtórnie postępująca (SPMS), charakteryzująca się stopniowym narastaniem trwałej niesprawności już bez wyraźnych rzutów. Około 10-15% pacjentów doświadcza od początku postaci pierwotnie postępującej (PPMS), w której od zachorowania następuje powolne pogarszanie sprawności, bez ostrych rzutów . Rzadziej wyróżnia się także postać postępująco-rzutową. Współcześnie jednak coraz częściej traktuje się SM jako jedną chorobę o zróżnicowanym przebiegu – granice między postaciami się zacierają, a terapie dobiera się indywidualnie do pacjenta i aktywności jego choroby.
Nieuleczalność a możliwość leczenia
Aktualnie stwardnienie rozsiane jest chorobą nieuleczalną – nie dysponujemy jeszcze lekiem całkowicie eliminującym przyczynę. Jednak dostępne terapie pozwalają skutecznie kontrolować przebieg SM: łagodzić objawy, leczyć rzuty oraz modyfikować przebieg choroby (zmniejszać częstość rzutów i opóźniać rozwój niepełnosprawności). Dzięki postępom medycyny, przebieg SM dziś wygląda zupełnie inaczej niż kilkanaście lat temu – pojawienie się wysoko skutecznych leków immunomodulujących sprawiło, że u większości chorych można całkowicie zatrzymać postęp choroby lub znacznie go spowolnić . W dalszej części artykułu omówiono objawy, diagnostykę i nowoczesne leczenie SM.
Objawy SM – najczęstsze i rzadkie symptomy
Objawy stwardnienia rozsianego są bardzo zróżnicowane i zależą od lokalizacji ognisk demielinizacji w obrębie układu nerwowego. Choroba może początkowo dawać niespecyficzne, przemijające dolegliwości, które trudno od razu skojarzyć z SM. Pierwsze symptomy zwykle pojawiają się nagle (rzut choroby) i mogą obejmować:
Zaburzenia widzenia – często pierwszym objawem SM jest zapalenie nerwu wzrokowego, objawiające się pogorszeniem ostrości wzroku lub widzeniem zamglonym na jedno oko, bólem gałki ocznej przy ruchach oraz zaburzeniem widzenia barw. Pacjenci opisują też mroczki lub ubytki pola widzenia.
Objawy czuciowe – mrowienie, drętwienie lub uczucie przechodzenia prądu w kończynach, tułowiu lub twarzy. Charakterystyczne są parestezje rąk i nóg, rozpoczynające się bez wyraźnej przyczyny . Wczesnym sygnałem bywa też tzw. objaw Lhermitte’a – uczucie prądu przebiegającego wzdłuż kręgosłupa do kończyn podczas zginania szyi.
Osłabienie mięśniowe – chorzy zauważają zmniejszenie siły w kończynie lub kończynach, trudności w chodzeniu, potykanie się, niezgrabność ruchów . Często pojawia się uczucie „ciężkości” nóg lub rąk.
Zaburzenia równowagi i koordynacji – ataksja (niezborność ruchów), chwianie się przy chodzeniu, trudność w wykonywaniu precyzyjnych czynności, drżenie zamiarowe kończyn.
Zaburzenia mowy i przełykania – może wystąpić afazja (trudność w wysławianiu się) lub dyzartria (niewyraźna, zamazana mowa) , a także problemy z połykaniem (rzadziej w początkowej fazie).
Zaburzenia funkcji pęcherza i jelit – parcia naglące na mocz, częstomocz lub przeciwnie – zatrzymanie moczu, a także zaparcia wynikające z zaburzeń unerwienia jelit . Czasem dochodzi do epizodów nietrzymania moczu lub stolca.
Zmęczenie – tzw. zmęczenie nieswoiste jest jednym z najczęstszych objawów SM – dotyczy nawet ~80% chorych . Pacjenci odczuwają skrajne zmęczenie i osłabienie niewspółmierne do wykonanej aktywności, często nasilające się w godzinach popołudniowych.
Wzmożone napięcie mięśni (spastyczność) – u wielu osób rozwija się hipertonia mięśniowa – sztywność mięśni, skurcze, czasem bolesne napięcia (np. kurcze mięśniowe w nogach).
Objawy psychiczne i poznawcze – wbrew obiegowej opinii, depresja dotyka znaczącego odsetka chorych na SM i bywa jednym z objawów (zarówno reakcją na chorobę, jak i wynikiem procesów w mózgu). U części osób występują wahania nastroju, apatia albo euforia (nieadekwatnie podwyższony nastrój). Ponadto mogą pojawić się dysfunkcje poznawcze, takie jak problemy z pamięcią, koncentracją uwagi, przetwarzaniem informacji czy planowaniem . Zaburzenia poznawcze zwykle są łagodne we wczesnym SM, ale u około połowy pacjentów mogą nasilać się z czasem.
Zaburzenia seksualne – często pomijany, a istotny problem – u chorych na SM mogą wystąpić obniżenie libido, trudności z osiągnięciem erekcji u mężczyzn czy zaburzenia lubrykacji u kobiet, a także problemy z osiągnięciem orgazmu.
Warto podkreślić, że przebieg SM u każdego pacjenta jest inny – nie ma dwóch osób o identycznym zestawie objawów. U niektórych dominuje jeden czy dwa z powyższych symptomów, u innych pojawia się wiele naraz. Objawy mogą mieć charakter przejściowy (po rzucie częściowo ustępują) lub utrwalić się, powodując trwałe ograniczenia. Rzuty SM trwają zwykle od kilku dni do kilku tygodni i mogą pozostawić po sobie pewien ubytek neurologiczny, zwłaszcza jeśli zapalne zmiany były rozległe lub leczenie rzutu nie zostało szybko wdrożone.
Rzadziej występujące objawy SM – choć mniej typowe, w przebiegu stwardnienia rozsianego mogą pojawiać się także inne dolegliwości. Należą do nich np. ból neuropatyczny (nerwobóle, np. napady bólu twarzy podobne do rwy twarzowej – neuralgia nerwu trójdzielnego bywa pierwszym objawem SM u młodej osoby), świąd skóry bez wysypki, napadowe krótkie objawy neurologiczne (tzw. objawy napadowe, jak krótkotrwałe osłabienie kończyn po wysiłku czy tzw. fenomén Uhthoffa – przejściowe nasilenie objawów po przegrzaniu organizmu, np. po gorącej kąpieli). W ciężkich przypadkach SM może prowadzić do napadów padaczkowych (padaczka występuje u kilku procent chorych z SM) czy postępujących znacznych zaburzeń poznawczych w późnym etapie choroby. Na szczęście, dzięki leczeniu modyfikującemu, wielu z tych powikłań udaje się obecnie uniknąć lub odsunąć w czasie.
W miarę postępu choroby i kumulacji uszkodzeń, pacjent stopniowo traci pełnosprawność ruchową i może wymagać pomocy w codziennych czynnościach. U większości chorych pierwsze 5-10 lat przebiegu charakteryzuje się niewielkim stopniem niepełnosprawności (szczególnie przy skutecznym leczeniu). Po kilkunastu lub kilkudziesięciu latach, zwłaszcza bez leczenia, u wielu osób pojawiają się poważniejsze ograniczenia – konieczność chodzenia z laską czy balkonikiem, a część pacjentów porusza się na wózku. Trzeba jednak podkreślić, że nowoczesne terapie znacząco poprawiły rokowanie – dziś coraz więcej pacjentów z SM pozostaje aktywnych i sprawnych fizycznie przez bardzo długi czas.
Diagnostyka stwardnienia rozsianego – klasyczne i nowe metody
Rozpoznanie SM opiera się na stwierdzeniu rozsiania zmian w miejscu i czasie – czyli występowania co najmniej dwóch ognisk demielinizacji w różnych częściach OUN oraz pojawienia się objawów w różnym czasie (dwa różne rzuty). Diagnostyka SM jest wieloetapowa i korzysta z różnych technik, od badań neurologicznych po nowoczesne biomarkery. Kluczowe elementy diagnostyczne to:
Badanie neurologiczne – podstawą jest dokładny wywiad i badanie przez neurologa. Ocena odruchów, siły mięśni, koordynacji, czucia, wzroku i innych funkcji układu nerwowego pozwala wykryć objawy sugerujące uszkodzenia w różnych obszarach OUN. W SM często stwierdza się np. zaburzenia ruchowe piramidowe (wzmożone odruchy, objaw Babińskiego), ataksję móżdżkową, zaburzenia czucia głębokiego, zapalenie nerwu wzrokowego w przeszłości (na dnie oka bladość tarczy nerwu II) itp. Ważne jest także wykluczenie innych chorób mogących dawać podobne objawy (toczeń, borelioza, niedobory witamin, choroby rdzenia itp.).
Rezonans magnetyczny (MRI) – badanie MRI mózgu i rdzenia kręgowego to złoty standard w diagnostyce SM. W obrazach MRI (zwłaszcza w sekwencjach T2-zależnych i po kontraście gadolinowym) widoczne są ogniska demielinizacji – charakterystyczne plaki rozsiane w istocie białej mózgu i rdzenia. Typowe są zmiany okołokomorowe, podkorowe, w obrębie ciała modzelowatego, w pniu mózgu i móżdżku oraz w szyjnym odcinku rdzenia. Aktualne kryteria McDonalda (obowiązujące kryteria diagnostyczne SM, ostatnia aktualizacja w 2017 r.) dopuszczają rozpoznanie SM już po stwierdzeniu charakterystycznych zmian w MRI oraz oligoklonalnych prążków w płynie mózgowo-rdzeniowym, nawet po pierwszym rzucie choroby. Rezonans pozwala także wykluczyć inne zmiany (np. guzy, zmiany naczyniowe) i monitorować przebieg SM w trakcie leczenia.
Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) – jeśli diagnoza nie jest pewna na podstawie objawów i MRI, wykonuje się nakłucie lędźwiowe i badanie PMR. Typowym wskaźnikiem SM jest obecność oligoklonalnych prążków IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym (prążki oligoklonalne nieobecne we krwi świadczą o wewnątrzoponowej syntezie przeciwciał). U ~90% chorych na SM stwierdza się dodatnie prążki oligoklonalne. Ponadto charakterystyczny jest podwyższony indeks IgG (świadczący o zwiększonej produkcji immunoglobulin w OUN). Czasem obserwuje się też zwiększone stężenie białka zasadowego mieliny (MBP) w PMR, co odzwierciedla aktywny proces demielinizacji. Badanie PMR pomaga również wykluczyć np. infekcje (stwardnienie rozsiane rozpoznaje się dopiero po wykluczeniu innych przyczyn objawów).
Potencjały wywołane – w diagnostyce SM stosuje się badania elektrofizjologiczne – np. wzrokowe potencjały wywołane (VEP), somatosensoryczne (SSEP) czy słuchowe pnia mózgu (BAEP). Pozwalają one wykryć subkliniczne (bezobjawowe) uszkodzenia dróg nerwowych. Na przykład wydłużenie latencji potencjałów wzrokowych może świadczyć o przebytym zapaleniu nerwu wzrokowego, nawet jeśli pacjent nie zgłasza już objawów.
Badania laboratoryjne i inne obrazowe – w diagnostyce różnicowej wykonuje się często badania krwi (w kierunku boreliozy, kiły, HIV, niedoboru B12, markerów zapalnych, chorób autoimmunologicznych itp.), by wykluczyć inne jednostki chorobowe. Badanie wzroku (pole widzenia) pomaga ocenić uszkodzenie nerwu wzrokowego. Czasem przy atypowym przebiegu wykonuje się też np. tomografię komputerową. W ostatnich latach wprowadza się także optyczną koherentną tomografię (OCT) do oceny zaniku włókien nerwowych siatkówki – co koreluje z uszkodzeniem nerwu wzrokowego i stopniem neurodegeneracji w SM.
Biomarkery SM – trwają intensywne poszukiwania nowych biomarkerów, które ułatwią diagnozę i monitorowanie choroby. Choć badanie kliniczne i MRI zazwyczaj wystarczają do rozpoznania , naukowcy badają wiele potencjalnych wskaźników aktywności SM. Przykładowo, w płynie mózgowo-rdzeniowym analizuje się różne cytokiny, chemokiny, molekuły adhezyjne, przeciwciała przeciwko białkom mieliny – jednak ich wartość diagnostyczna jest ograniczona z powodu dużej zmienności między pacjentami . Duże nadzieje wiąże się z neurofilamentami – białkami neurozwojowymi uwalnianymi przy uszkodzeniu aksonów. Szczególnie lekki łańcuch neurofilamentów (NfL) we krwi okazał się obiecującym biomarkerem. Badania wykazały, że podwyższone stężenie NfL w surowicy koreluje z aktywnością choroby i postępem zaniku mózgu u pacjentów z SM. Co więcej, skuteczne leczenie obniża poziom NfL, a im większy spadek, tym lepsze rokowanie dla pacjenta . Być może w przyszłości regularny pomiar NfL z krwi pozwoli na wczesne wykrycie zaostrzenia choroby lub ocenę odpowiedzi na leczenie. Inne badane biomarkery to np. kwaśne białko glejowe (GFAP) jako wskaźnik uszkodzenia astrogleju, czy przeciwciała anty-MOG (choć dotyczą głównie chorób z kręgu MOGAD). Trwają również poszukiwania markerów genetycznych, które pozwoliłyby przewidzieć odpowiedź na konkretne terapie immunomodulujące – rozwój farmakogenetyki SM może w przyszłości pomóc personalizować leczenie.
Wczesna diagnoza – dzięki postępowi w diagnostyce (udoskonalone kryteria, czułe MRI, biomarkery) możliwe jest coraz wcześniejsze rozpoznanie SM, często już po pierwszym rzucie (tzw. zespół klinicznie izolowany – CIS). Wczesne potwierdzenie diagnozy ma ogromne znaczenie, bo pozwala szybko wdrożyć leczenie modyfikujące przebieg choroby, co przekłada się na lepsze wyniki w długoletniej obserwacji. Współczesne wytyczne zalecają, by leczenie SM rozpoczynać jak najszybciej od potwierdzenia rozpoznania, nawet po jednym incydencie neurologicznym, jeśli spełnione są kryteria (np. zmiany w MRI i obecne prążki oligoklonalne). Im wcześniej zahamuje się proces zapalny, tym większa szansa na opóźnienie progresji choroby.
Nowoczesne metody leczenia stwardnienia rozsianego
Leczenie SM należy rozpatrywać w trzech głównych obszarach: leczenie ostrych rzutów, leczenie objawowe oraz leczenie modyfikujące przebieg choroby (tzw. DMT, disease modifying therapies). W ostatnich dwóch dekadach nastąpił prawdziwy przełom w terapii SM – od braku skutecznych leków w latach 90. przeszliśmy do ponad kilkunastu zarejestrowanych preparatów modyfikujących przebieg choroby . Dzięki temu można dobrać leczenie indywidualnie do pacjenta, uwzględniając aktywność choroby i profil danego leku . Poniżej omówiono poszczególne elementy terapii.
Leczenie rzutów (zaostrzeń SM) – ostry rzut SM definiowany jest jako nowe objawy neurologiczne lub wyraźne zaostrzenie istniejących, trwające co najmniej 24 godziny (przy braku infekcji czy gorączki). Standardem leczenia cięższego rzutu jest podawanie wysokich dawek kortykosteroidów w celu wygaszenia stanu zapalnego. Najczęściej stosuje się dożylnie metyloprednizolon w dawce 0,5-1,0 g dziennie przez 3–5 dni. Alternatywnie można podawać steroid doustnie (np. prednizon w ekwiwalentnej dawce). Steroidoterapia zwykle przyspiesza ustępowanie objawów i skraca czas trwania rzutu. W bardzo ciężkich rzutach, nieodpowiadających na sterydy, stosuje się plazmaferezę (wymianę osocza) lub immunoglobuliny dożylne, szczególnie gdy rzut zagraża ważnym funkcjom (np. ciężkie porażenie, ostry zespół opuszkowy). Leczenie rzutu nie wpływa na dalszy przebieg choroby, ale minimalizuje natychmiastowe skutki uszkodzeń.
Leczenie objawowe – stwardnienie rozsiane daje wiele przewlekłych objawów, które można łagodzić odpowiednimi metodami farmakologicznymi i niefarmakologicznymi.
Przykłady leczenia objawowego obejmują m.in.:
Spastyczność (sztywność mięśni) – leki rozluźniające mięśnie, takie jak baklofen, tizanidyna czy benzodiazepiny, pomagają zmniejszyć napięcie. W opornej spastyczności stosuje się wstrzyknięcia toksyny botulinowej do wybranych mięśni lub ciągłą podaż baklofenu do przestrzeni podpajęczynówkowej (pompa baklofenowa). Niestety w Polsce terapia toksyną botulinową w SM nie jest refundowana, co stanowi lukę w opiece.
Drżenie i ataksja – bywają trudne w leczeniu; czasem pomaga ryfampicyna, clonazepam lub gabapentyna, choć efekty są ograniczone. Terapie fizjoterapeutyczne odgrywają tu dużą rolę.
Ból neuropatyczny – stosuje się leki przeciwbólowe działające na ból neurogenny – pregabalinę, gabapentynę, duloksetynę, amitryptylinę czy karbamazepinę (np. w neuralgii trójdzielnej).
Zaburzenia czynności pęcherza – w nadreaktywnym pęcherzu podaje się leki antymuskarynowe (np. oksybutynina) lub mirabegron. W przypadku zalegania moczu stosuje się cewnikowanie przerywane; czasem pomocne są leki wspomagające opróżnianie (bethanechol). Przy nawracających infekcjach dróg moczowych – profilaktyka przeciwbakteryjna.
Zmęczenie – to objaw trudny do leczenia. Pomaga odpowiednia higiena snu, planowanie aktywności z przerwami na odpoczynek, umiarkowane ćwiczenia. Farmakologicznie stosuje się czasem amantadynę lub modafinil, choć ich skuteczność bywa umiarkowana.
Depresja i zaburzenia nastroju – wymagają wsparcia psychologicznego i/lub leczenia psychiatrycznego. Antydepresanty (SSRI, SNRI) są często skuteczne w depresji u chorych na SM . Ważna jest psychoedukacja i terapia (więcej w dalszej części o życiu z SM).
Zaburzenia poznawcze – trenuje się funkcje poznawcze na rehabilitacji neuropsychologicznej. Nie ma specyficznych leków, ale istotne jest leczenie samej choroby – zahamowanie aktywności SM może poprawić funkcje poznawcze.
Zaburzenia seksualne – pomaga edukacja seksualna pary, niekiedy farmakoterapia (np. inhibitory PDE5 na zaburzenia erekcji). Ważna jest otwarta rozmowa z lekarzem – istnieją rozwiązania poprawiające tę sferę życia.
Inne objawy – w przypadku drgawek padaczkowych – leki przeciwpadaczkowe. Przy zawrotach głowy – betahistyna lub rehabilitacja przedsionkowa. Każdy utrzymujący się dokuczliwy objaw powinien być omówiony z lekarzem, bo często można znaleźć sposoby jego złagodzenia.
Leczenie modyfikujące przebieg choroby (immunomodulujące)
To fundament nowoczesnej terapii SM. Celem jest ograniczenie aktywności zapalnej choroby – zmniejszenie liczby i ciężkości rzutów, zapobieganie powstawaniu nowych ognisk demielinizacji w MRI oraz spowolnienie narastania niepełnosprawności. Od lat 90. do chwili obecnej zarejestrowano kilkanaście leków modyfikujących przebieg SM (tzw. DMT). Dzieli się je na leki o umiarkowanej skuteczności (tzw. pierwsza linia) oraz wysoko efektywne terapie (HET) o większej skuteczności, ale czasem i większym ryzyku działań niepożądanych. Dobór leku zależy od aktywności choroby, profilu bezpieczeństwa oraz preferencji pacjenta. Coraz częściej już od początku zaleca się sięganie po najbardziej skuteczne terapie, aby jak najwcześniej powstrzymać proces chorobowy. Poniżej przedstawiono główne grupy leków DMT stosowanych w SM:
Leki pierwszej linii (o umiarkowanej sile działania) – należą do nich interferony beta (podawane we wstrzyknięciach podskórnych lub domięśniowych) oraz octan glatirameru. Były to jedne z pierwszych leków w SM – zmniejszają częstość rzutów o ok. 30%. Obecnie dostępne są także leki doustne pierwszej linii: fumaran dimetylu (Tecfidera) oraz teryflunomid (Aubagio). Ich skuteczność jest również umiarkowana (zmniejszenie rzutów ~30%), ale forma doustna zwiększa wygodę pacjenta. W Polsce interferony (Avonex, Rebif, Betaferon) i glatiramer (Copaxone) są od lat refundowane; fumaran i teryflunomid także znajdują się w programie lekowym.
Leki drugiej linii i wysoko skuteczne (HET) – do tej grupy zaliczamy przede wszystkim terapie celowane na limfocyty. Przełomem było wprowadzenie natalizumabu – przeciwciała monoklonalnego hamującego przenikanie limfocytów do OUN. Natalizumab podawany co 4 tygodnie dożylnie istotnie redukuje rzuty (~70%) i aktywność MRI, jednak wiąże się z ryzykiem rzadkiego powikłania (PML, czyli postępującej leukoencefalopatii wieloogniskowej, zwłaszcza u osób z obecnym wirusem JC). Kolejnym ważnym lekiem jest fingolimod (Gilenya) – pierwsza doustna terapia o wysokiej skuteczności, modulator receptorów sfingozyno-1-fosforanu, który „uwięzia” limfocyty w węzłach chłonnych. Dalej, alemtuzumab (Lemtrada) – przeciwciało przeciw CD52 na limfocytach, podawane w formie dwóch krótkich serii infuzji, które długotrwale zmniejsza populację limfocytów (tzw. reżim indukcyjny, skuteczność wysoka, ale ryzyko wtórnych chorób autoimmunologicznych). Nowoczesnym lekiem jest okrelizumab (Ocrevus) – przeciwciało przeciw limfocytom B (CD20), skuteczne zarówno w postaci rzutowej, jak i jako pierwszy lek wykazujący skuteczność w postaci pierwotnie postępującej SM (PPMS). Okrelizumab podaje się dożylnie co 6 miesięcy i obniża aktywność choroby o ~70%. Kolejny przeciw-CD20 to ofatumumab (Kesimpta) – podawany podskórnie co miesiąc, co stanowi wygodniejszą formę dla pacjenta. Wreszcie kladrybina (Mavenclad) -lek doustny o pulsacyjnym podaniu (przez kilka dni w miesiącu przez 2 lata), działający cytotoksycznie na limfocyty (purynowy analog). Kladrybina i ofatumumab zaliczane są również do wysoko efektywnych terapii (HET) nowej generacji . W przypadku agresywnego przebiegu SM, gdy leki pierwszej linii są niewystarczające, od razu przechodzi się na te intensywne terapie (fingolimod, natalizumab, okrelizumab, alemtuzumab czy ofatumumab) – w Polsce klasyfikowane dotąd jako „druga linia”, choć aktualnie dąży się do zniesienia sztywnego podziału na linie leczenia.
Najbardziej aktualne nowości – w ostatnich latach pojawiło się kilka nowych preparatów na SM. W listopadzie 2022 r. polski program lekowy został rozszerzony o trzy nowe leki dla postaci rzutowo-remisyjnej: ofatumumab s.c. (Kesimpta) oraz dwa doustne modulatory S1P – ponesimod (Ponvory) i ozanimod (Zeposia) . Z kolei w lipcu 2023 r. zatwierdzono refundację kladrybiny (wlew i tabletki) oraz okrelizumabu dla polskich pacjentów. Ponadto, po latach starań, od 1 kwietnia 2024 r. dostępna jest w Polsce podskórna forma natalizumabu, co stanowi ważny przełom – podanie podskórne skraca czas wizyty w szpitalu i poprawia komfort chorych. Podanie leku w formie zastrzyku podskórnego (raz na miesiąc) jest równie skuteczne jak dotychczasowe wlewy dożylne, a znacznie wygodniejsze dla pacjenta . W Europie ta forma została zarejestrowana w 2021 r., a w Polsce właśnie zostaje wprowadzona do programu lekowego, co było istotnym postulatem środowisk pacjenckich. Dzięki temu polscy chorzy mają już dostęp do wszystkich głównych leków i form terapii zarejestrowanych w UE.
Leczenie postaci postępujących – przez wiele lat pacjenci z postaciami postępującymi (PPMS, SPMS) byli praktycznie pozbawieni skutecznych leków. Obecnie sytuacja się poprawia. W pierwotnie postępującym SM standardem jest okrelizumab (jedyny zatwierdzony lek modyfikujący przebieg PPMS). W wtórnie postępującym SM nadal stosuje się interferony czy mitoksantron (chemioterapeutyk używany rzadko ze względu na kardiotoksyczność), ale nowym lekiem jest siponimod (Mayzent) – doustny modulator S1P, który od końca 2022 r. jest refundowany w Polsce i daje nadzieję na spowolnienie SPMS. Trwają badania nad innymi terapiami dla postaci postępujących, m.in. nad ibudilastem, czy nad ochronnymi cząsteczkami hamującymi procesy degeneracyjne.
Wybór konkretnego leku modyfikującego zależy od wielu czynników:
- aktywności SM (częstości i ciężkości rzutów, zmian w MRI),
- profilu bezpieczeństwa leku (np. przeciwwskazania, plany rozrodcze pacjentki),
- preferencji odnośnie sposobu podania (zastrzyk vs tabletka vs wlew), a także dostępności.
W Polsce od końca 2022 roku obowiązuje jeden zintegrowany program lekowy B.29, w ramach którego lekarze mogą stosować praktycznie wszystkie zarejestrowane leki na SM zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi . To ogromny postęp – wcześniejsze ograniczenia administracyjne (podział na pierwszy i drugi program) zostały zniesione, co znacznie ułatwia optymalne, nowoczesne leczenie . Dzięki tej zmianie pacjenci mogą być szybciej kierowani na odpowiednie dla nich terapie, bez zbędnej zwłoki. Jak podkreślają eksperci, szerszy dostęp do wysoko skutecznych leków sprawia, że chorzy mogą normalnie żyć i pracować, a społeczeństwo odnosi korzyść w postaci aktywnych zawodowo osób zamiast niepełnosprawnych.
Terapie przyszłości
W leczeniu SM trwają badania nad kolejnymi przełomowymi metodami. Duże zainteresowanie budzi autologiczny przeszczep hematopoetycznych komórek macierzystych (AHSCT) – procedura, w której dokonuje się tzw. „resetu” układu immunologicznego za pomocą chemioterapii i następczego przeszczepu własnych krwiotwórczych komórek macierzystych. Ta intensywna terapia wykazuje w badaniach zdolność do długotrwałego zahamowania choroby, a nawet poprawy u części pacjentów z bardzo agresywnym przebiegiem SM. W Polsce AHSCT jest wykonywany w wybranych ośrodkach (np. Katowice) u starannie kwalifikowanych chorych, choć jeszcze nie stanowi standardu. Innym kierunkiem badań są leki stymulujące remielinizację – próby odbudowy uszkodzonej mieliny (np. przeciwciała hamujące białko MAG). Trwają też prace nad szczepionką przeciwko wirusowi EBV, który uznawany jest za czynnik sprawczy SM – hipotetycznie w przyszłości zaszczepienie młodej populacji przeciw EBV mogłoby zmniejszyć zapadalność na stwardnienie rozsiane. Na razie jednak to odległa perspektywa. Niemniej już teraz możemy mówić, że SM to jedna z najszybciej rozwijających się dziedzin terapii – postęp w ostatnich latach jest imponujący, a obecne możliwości leczenia stanowią jeden z największych postępów we współczesnej medycynie.
Rehabilitacja w SM – zakres i skuteczność
Rehabilitacja jest kluczowym uzupełnieniem leczenia farmakologicznego stwardnienia rozsianego. Choć samej choroby nie wyleczy, to odpowiednio prowadzona rehabilitacja potrafi znacząco poprawić sprawność i jakość życia chorych na SM, zmniejszyć nasilenie objawów oraz opóźnić postęp niesprawności. Program rehabilitacji powinien być zawsze dostosowany indywidualnie do pacjenta – inny w początkowym stadium choroby, a inny przy zaawansowanej niesprawności. Ważne jest podejście wielodyscyplinarne: współpraca neurologa, fizjoterapeuty, terapeuty zajęciowego, logopedy, psychologa i innych specjalistów.
Zakres rehabilitacji w SM obejmuje m.in.:
Fizjoterapię ruchową – ćwiczenia usprawniające siłę mięśniową, poprawiające koordynację i równowagę oraz zwiększające zakres ruchu w stawach. Regularne ćwiczenia (zarówno pod okiem fizjoterapeuty, jak i samodzielnie w domu) pomagają zapobiegać zanikom mięśni i przykurczom, a także redukują spastyczność. Stosuje się trening chodzenia, naukę bezpiecznego poruszania się, ćwiczenia równoważne (np. na piłkach rehabilitacyjnych), ćwiczenia poprawiające koordynację ręka-oko itp. Ważna jest nauka właściwego wykonywania czynności dnia codziennego, by oszczędzać energię i nie przeciążać osłabionych grup mięśni.
Terapia zajęciowa – ma na celu utrzymanie samodzielności pacjenta w życiu codziennym. Terapeuta zajęciowy uczy kompensacyjnych technik wykonywania czynności (ubierania się, przygotowywania posiłków, higieny osobistej), proponuje dostosowanie otoczenia domowego (uchwyty w łazience, likwidacja barier architektonicznych) oraz zaleca używanie sprzętów pomocniczych (laski, balkoniki, wózki) we właściwym momencie. Celem jest, aby chory jak najdłużej mógł żyć niezależnie pomimo ewentualnych ograniczeń.
Rehabilitacja funkcji poznawczych – w przypadku występowania problemów z pamięcią czy koncentracją, psycholog lub neuropsycholog prowadzi specjalne ćwiczenia poprawiające te funkcje – np. trening pamięci, rozwiązywanie zadań stymulujących uwagę, nauka technik kompensacyjnych (notowanie informacji, korzystanie z organizerów). Taka terapia pomaga chorym lepiej radzić sobie z wyzwaniami intelektualnymi w pracy i życiu codziennym.
Logopedia – u osób z zaburzeniami mowy lub połykania wskazana jest terapia logopedyczna. Ćwiczenia artykulacyjne mogą poprawić wyraźność mowy, a ćwiczenia mięśni gardła i przełyku – ułatwić przełykanie pokarmów i zapobiec zakrztuszeniom.
Fizykoterapia – w ramach rehabilitacji często wykorzystuje się zabiegi fizykalne łagodzące objawy. Np. hydroterapia – ćwiczenia w basenie lub ciepłe jacuzzi mogą rozluźnić napięte mięśnie i poprawić zakres ruchu (trzeba jednak uważać na przegrzanie, bo nasila objawy u części pacjentów – zaleca się chłodniejszą wodę). Krioterapia miejscowa może zmniejszyć ból i spastyczność. Elektrostymulacja mięśni (np. w przypadku niedowładu mięśni stopy – FES do korekcji opadającej stopy) pomaga w chodzeniu. W niektórych ośrodkach stosuje się magnetostymulację mózgu lub rdzenia, co według badań może korzystnie wpływać na zmęczenie i jakość życia.
Nowoczesne technologie – rehabilitacja coraz częściej korzysta z nowych technologii – roboty rehabilitacyjne pomagają w treningu chodu (np. Innowalk Pro – aktywny pionizator do nauki chodzenia), czy też systemy komputerowe typu Pablo / Tymo, umożliwiające ćwiczenia równowagi i koordynacji ruchowej poprzez gry rehabilitacyjne.
Skuteczność rehabilitacji – badania oraz doświadczenia kliniczne potwierdzają, że systematyczna rehabilitacja poprawia sprawność fizyczną (siłę mięśni, zdolność chodzenia, równowagę) i funkcjonalną chorych na SM. Co ważne, rehabilitacja wpływa też pozytywnie na samopoczucie i stan psychiczny – daje poczucie sprawczości, redukuje depresję, poprawia jakość życia. Osoby regularnie rehabilitowane wykazują wolniejsze narastanie niesprawności niż osoby zaniedbujące ćwiczenia. Najlepsze efekty przynosi podejście kompleksowe, łączące różne formy terapii i prowadzone ciągle lub cyklicznie (np. turnusy rehabilitacyjne 2-3 razy do roku po 2-4 tygodnie).
W Polsce osoby z SM mogą korzystać z rehabilitacji w ramach NFZ (ambulatoryjnie lub w ośrodkach dziennych, a przy znacznym stopniu niepełnosprawności – także w domu). Istnieją specjalistyczne ośrodki i turnusy rehabilitacyjne dedykowane chorym na SM, gdzie pacjenci ćwiczą pod okiem doświadczonych terapeutów, a jednocześnie integrują się z innymi osobami z podobnymi problemami, co daje dodatkowy efekt psychologicznego wsparcia. Rehabilitacja powinna być procesem ciągłym – nawet jeśli pacjent czuje się dobrze, profilaktyczne ćwiczenia pomagają utrzymać rezerwę funkcjonalną na gorszy czas. W myśl zasady „use it or lose it” (używaj albo trać) – aktywność fizyczna na miarę możliwości jest bardzo ważna na każdym etapie SM.
Życie z SM – jakość życia, psychologia i codzienne radzenie sobie
Życie z diagnozą stwardnienia rozsianego stanowi duże wyzwanie zarówno dla pacjenta, jak i jego bliskich. Choroba często dotyczy młodych, aktywnych osób, które nagle muszą zmierzyć się z niepewnością jutra i możliwymi ograniczeniami. Jednak odpowiednie strategie radzenia sobie, wsparcie otoczenia oraz świadoma dbałość o zdrowie pozwalają prowadzić satysfakcjonujące, aktywne życie pomimo SM.
Jakość życia chorych na SM
Badania pokazują, że SM istotnie wpływa na jakość życia (QoL – quality of life), szczególnie w sferze fizycznej. Jakość życia pacjentów z SM jest wyraźnie gorsza w wymiarze fizycznym niż psychicznym – ograniczenia sprawności ruchowej, zmęczenie czy ból obniżają komfort funkcjonowania bardziej niż same problemy emocjonalne. Mimo to, wsparcie psychospołeczne jest niezwykle ważne – pomaga utrzymać dobrą kondycję psychiczną, która z kolei ułatwia radzenie sobie z wyzwaniami fizycznymi. Co istotne, wraz ze wzrostem niesprawności ruchowej (np. osiągnięciem 6,5 punktu w skali EDSS, co oznacza konieczność stałego wsparcia przy chodzeniu), następuje dalsze pogorszenie jakości życia w aspekcie fizycznym. Dlatego tak ważne jest jak najdłuższe utrzymanie sprawności – poprzez leczenie i rehabilitację – aby pacjent mógł zachować niezależność.
Wsparcie psychologiczne
Diagnoza SM często wiąże się z szokiem, lękiem o przyszłość, a nawet z żałobą po utracie pełni zdrowia. Bardzo pomocna jest opinia psychologa lub psychoterapeuty, który pomoże przepracować te emocje i nauczyć się konstruktywnych metod radzenia sobie ze stresem. Terapia poznawczo-behawioralna może np. pomóc w walce z depresją czy zaburzeniami lękowymi, które dotykają znaczącej części chorych . Nie należy wstydzić się sięgania po pomoc – zdrowie psychiczne jest równie ważne jak fizyczne. Dobrze zaopiekowany pacjent, który ma wsparcie i rozumie swoją chorobę, zwykle lepiej współpracuje w leczeniu i prowadzi zdrowszy tryb życia.
Radzenie sobie na co dzień
Chorzy na SM z czasem uczą się słuchać swojego organizmu i dostosowywać aktywność do możliwości. Kluczowe strategie to m.in.:
Planowanie aktywności i odpoczynku – z uwagi na zmęczenie, warto rozłożyć zadania w ciągu dnia, przeplatając je przerwami na regenerację. Drobna drzemka czy odpoczynek w połowie dnia potrafią przywrócić energię.
Unikanie przegrzewania się – wiele osób z SM doświadcza nasilenia objawów pod wpływem wysokiej temperatury (objaw Uhthoffa). Należy unikać długich gorących kąpieli, sauny, opalania w upał. W upalne dni pomaga klimatyzacja lub chłodne prysznice.
Aktywność fizyczna na miarę możliwości – regularne, umiarkowane ćwiczenia fizyczne (spacer, pływanie w letniej wodzie, ćwiczenia rozciągające, jazda na rowerze stacjonarnym) są korzystne – poprawiają nastrój, łagodzą spastyczność i mogą nawet redukować zmęczenie dzięki poprawie wydolności. Ważne, by aktywność dobierać rozsądnie i nie przeciążać się.
Dieta i styl życia – choć nie istnieje jedna „dieta na SM”, zaleca się zdrową, zbilansowaną dietę bogatą w warzywa, owoce, błonnik, chude białko i nienasycone tłuszcze (oleje roślinne, ryby morskie). Wskazana jest suplementacja witaminy D, chyba że poziom we krwi jest prawidłowy – liczne badania sugerują, że niedobór witaminy D może sprzyjać rzutom SM, a jej uzupełnianie ma korzystny efekt immunomodulujący. Unikanie używek: zdecydowanie zaleca się rzucenie palenia tytoniu – palenie przyspiesza postęp niesprawności w SM i zwiększa ryzyko cięższego przebiegu choroby. Alkohol w umiarkowanych ilościach nie jest zakazany, ale nadużywanie szkodzi ogólnemu zdrowiu i może wchodzić w interakcje z lekami.
Edukacja na temat choroby – im więcej pacjent wie o SM, tym lepiej potrafi z nim żyć. Warto korzystać ze sprawdzonych źródeł wiedzy (poradniki, strony medyczne, stowarzyszenia pacjentów). Rozumienie mechanizmów choroby i działania leków pomaga współpracować z lekarzem i przestrzegać zaleceń.
Rola opiekuna i wsparcie bliskich – opiekunowie (często członkowie rodziny) odgrywają ogromną rolę w życiu chorego na zaawansowanym etapie SM, ale ważni są także na początku – jako wsparcie emocjonalne. Dla bliskich również jest to trudna sytuacja – widzą cierpienie ukochanej osoby i muszą dostosować rodzinne życie do nowej rzeczywistości. Kluczowe jest, aby opiekun wspierał, ale nie wyręczał we wszystkim chorego, zwłaszcza w lżejszych stadiach. Utrzymywanie jak największej samodzielności pacjenta jest ważne dla jego poczucia własnej wartości. Opiekun powinien zachęcać do rehabilitacji, wspierać w przestrzeganiu zaleceń lekarskich (np. pomagać pamiętać o przyjmowaniu leków), towarzyszyć podczas wizyt kontrolnych jeśli pacjent sobie tego życzy. Empatia i cierpliwość są niezbędne – osoba z SM może miewać gorsze dni, być przygnębiona czy łatwo się irytować z powodu ograniczeń, jakie narzuca choroba. Dobry opiekun potrafi wysłuchać i okazać zrozumienie.
Warto, by opiekunowie również korzystali ze wsparcia – czy to innych rodzin w podobnej sytuacji (np. grupy wsparcia dla opiekunów chorych przewlekle), czy z porad specjalistów (psychologa, pracownika socjalnego, prawnika w kwestii uprawnień). Nie można zapominać o własnym zdrowiu – opiekun musi też dbać o siebie, robić przerwy, znaleźć czas na odpoczynek. W razie potrzeby rodzina powinna rozważyć skorzystanie z opieki wytchnieniowej (czasowe zastąpienie opiekuna przez instytucję lub inną osobę) – by zapobiec wypaleniu i przemęczeniu opiekuna.
Planowanie rodziny i ciąża
Ponieważ SM dotyczy głównie kobiet w wieku rozrodczym, częstym dylematem jest kwestia ciąży. Dobra wiadomość jest taka, że kobiety z SM mogą mieć dzieci, a ciąża często przebiega u nich prawidłowo. Sama ciąża zazwyczaj obniża aktywność choroby (w ostatnim trymestrze fizjologicznie spada częstość rzutów), choć w ciągu 3-6 miesięcy po porodzie ryzyko rzutu rośnie. Kluczowe jest planowanie ciąży wspólnie z neurologiem. Niektóre leki na SM są przeciwwskazane w trakcie ciąży (i trzeba je odstawić z wyprzedzeniem), inne można kontynuować bezpiecznie. Na przykład interferony i octan glatirameru są stosunkowo bezpieczne, ale już teriflunomid wymaga kilkumiesięcznej eliminacji z organizmu przed poczęciem, a fingolimod, czy ozanimod należy odstawić. Coraz więcej nowych terapii pozwala na zaplanowanie dłuższej przerwy – np. po dwóch cyklach alemtuzumabu pacjentka może zajść w ciążę w okresie braku leczenia. Pojawienie się form o długim działaniu (jak przeciwciała podawane rzadko) stawia pytanie o ich wpływ – np. okrelizumab zaleca się odstawić na około rok przed ciążą. Podsumowując, ciąża powinna być świadomie zaplanowana: w okresie stabilnej choroby, po konsultacji co do leków. Dobrze również ustalić z ginekologiem-położnikiem i neurologiem plan postępowania (np. czy wracać do leczenia zaraz po porodzie, czy karmić piersią – karmienie piersią także częściowo chroni przed rzutami, ale intensywne leczenie zwykle wymaga przerwania karmienia). Ciąża u kobiety z SM jest ciążą podwyższonego ryzyka głównie z uwagi na możliwą niesprawność, ale sama choroba nie zwiększa istotnie ryzyka wad u dziecka czy komplikacji położniczych. Warto podkreślić, że SM nie powoduje bezpłodności, a wielu pacjentów – zarówno kobiet, jak i mężczyzn – zakłada rodziny i ma zdrowe potomstwo.
Aktywność zawodowa i społeczna
W miarę możliwości chorzy na SM powinni być aktywni zawodowo jak najdłużej. Dobra praca potrafi odwrócić uwagę od choroby i daje satysfakcję, a także niezależność finansową. Oczywiście, czasem konieczne są adaptacje – skrócenie czasu pracy, zmiana zakresu obowiązków na mniej obciążające, praca zdalna, odpowiednie przystosowanie stanowiska (ergonomiczne krzesło, częste przerwy na rozruszanie się). Polskie prawo przewiduje pewne ulgi dla pracodawców zatrudniających osoby z orzeczeniem o niepełnosprawności, co może ułatwić pozostanie w pracy. Warto poznać swoje prawa (np. dodatkowa przerwa w pracy 15 min dla osoby z umiarkowanym/znacznym stopniem niepełnosprawności, krótszy tydzień pracy, dodatkowe urlopy rehabilitacyjne itp.). Ważne jest też życie społeczne i hobby – choroba przewlekła nie powinna odbierać przyjemności życia. Pasje, spotkania z przyjaciółmi, uczestnictwo w wydarzeniach kulturalnych czy sportowych (na miarę możliwości) są jak najbardziej wskazane. Dla wielu osób pomocne jest zaangażowanie się w działalność organizacji pacjenckich, gdzie mogą spotkać ludzi o podobnych doświadczeniach, wymieniać się radami i wspólnie działać na rzecz poprawy sytuacji chorych na SM.
Podsumowując, życie z SM wymaga adaptacji i świadomego dbania o siebie, ale przy obecnym stanie wiedzy i dostępnych terapiach większość osób z tą chorobą może realizować swoje plany życiowe – uczyć się, pracować, zakładać rodziny, podróżować. Stwardnienie rozsiane to maratończyk, nie sprinter – odpowiednie rozłożenie sił i korzystanie z dostępnych środków (leczenia, rehabilitacji, wsparcia) pozwala utrzymać dobrą jakość życia przez wiele lat od diagnozy.
Wsparcie dla pacjentów z SM w Polsce – świadczenia i prawa pacjenta
W Polsce istnieje rozbudowany system wsparcia dla osób chorych na stwardnienie rozsiane oraz ich rodzin. Obejmuje on zarówno świadczenia medyczne, socjalne, jak i działalność organizacji pacjenckich. Oto najważniejsze formy wsparcia dla pacjentów SM:
Opieka medyczna w ramach NFZ – pacjenci z rozpoznaniem SM pozostają pod opieką poradni neurologicznej. Leki modyfikujące przebieg choroby są dostępne bezpłatnie w ramach programu lekowego B.29 (po spełnieniu kryteriów medycznych) – obecnie wszystkie nowoczesne terapie, które są standardem w Europie, są również refundowane w Polsce. Hospitalizacje na oddziałach neurologicznych (np. w celu podania leczenia dożylnego, wykonania diagnostyki lub rehabilitacji neurologicznej) są finansowane ze środków publicznych. Ponadto NFZ zapewnia dostęp do rehabilitacji (w warunkach ambulatoryjnych, domowych lub stacjonarnych – w zależności od stanu pacjenta i wskazań lekarza). Pacjenci mogą korzystać z turnusów rehabilitacyjnych dofinansowanych przez PFRON, jeśli posiadają orzeczenie o niepełnosprawności.
Orzeczenie o niepełnosprawności – osoby chore na SM mogą ubiegać się o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lekkim, umiarkowanym lub znacznym) w miejskich/powiatowych zespołach ds. orzekania. SM, zwłaszcza z ograniczeniami sprawności, zazwyczaj kwalifikuje przynajmniej do stopnia umiarkowanego. Orzeczenie to uprawnia do różnych ulg i świadczeń: m.in. zniżek komunikacyjnych, ulgi rehabilitacyjnej w PIT, karty parkingowej (przy znacznym ograniczeniu mobilności), dofinansowań na zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt pomocniczy (np. wózki, ortezy) z PFRON, turnusów rehabilitacyjnych, czy dodatkowych uprawnień w pracy (jak wspomniane przerwy czy krótszy czas pracy).
Świadczenia finansowe – jeśli z powodu SM pacjent nie jest zdolny do pracy, może starać się o rentę z tytułu niezdolności do pracy (przy wymaganym odpowiednim stażu ubezpieczeniowym). W przypadku znacznej niepełnosprawności i konieczności stałej opieki przysługuje dodatek pielęgnacyjny (dla emerytów/rencistów) lub zasiłek pielęgnacyjny (dla osób bez świadczeń). Osoby z SM mogą też korzystać z dofinansowań PFRON do przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych (np. cewników, pieluchomajtek) i likwidacji barier architektonicznych w mieszkaniach.
Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego (PTSR) – to największa organizacja pacjencka dla chorych na SM w Polsce. PTSR prowadzi oddziały regionalne i koła terenowe w wielu miastach. Oferuje bezpłatne poradnictwo (medyczne, psychologiczne, prawne), grupy wsparcia, warsztaty i turnusy rehabilitacyjne, a także pomoc socjalną dla potrzebujących. Przy PTSR działa m.in. Rzecznik Praw Osób z SM, który interweniuje w przypadku naruszeń praw pacjenta oraz udziela informacji prawnych chorym. PTSR prowadzi również infolinię (tel. 801-313-333, czynna w dni powszednie), gdzie można zasięgnąć informacji o leczeniu, rehabilitacji czy przysługujących uprawnieniach. Lokalne koła PTSR często organizują rehabilitację grupową, zajęcia usprawniające, spotkania integracyjne oraz turnusy rekreacyjno-rehabilitacyjne. To nie tylko forma terapii, ale i okazja do wymiany doświadczeń między chorymi.
Fundacja SM – walcz o siebie – to aktywna fundacja założona przez osoby z SM (m.in. Malinę Wieczorek). Angażuje się w działania rzecznicze (to m.in. dzięki ich staraniom wprowadzono podskórny natalizumab ), organizuje kampanie społeczne zwiększające świadomość o SM, a także oferuje wsparcie psychologiczne i edukacyjne dla pacjentów. Wiele innych fundacji (np. Fundacja StwardnienieRozsiane.info, Fundacja NeuroPozytywni) również działa na polu edukacji i pomocy chorym.
Ośrodki pomocy społecznej i asystenci – osoby z znaczną niesprawnością mogą korzystać z pomocy opieki społecznej – np. usług opiekuńczych (opieka w domu kilka godzin dziennie), specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami neurologicznymi (ćwiczenia usprawniające w domu, pomoc w załatwianiu spraw itp.). Coraz bardziej rozwija się instytucja asystenta osoby niepełnosprawnej, który może towarzyszyć w codziennych czynnościach poza domem (wyjście na spacer, do urzędu, na wydarzenie kulturalne). Usługi te są często bezpłatne lub za niewielką opłatą, finansowane ze środków samorządowych lub państwowych programów (np. program „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej”).
Rzecznik Praw Pacjenta i projekty rządowe – rzecznik Praw Pacjenta (RPP) realizuje specjalne projekty dedykowane chorym na SM – np. kampanię „Minuta dla SM”, mającą zwiększać świadomość społeczną na temat choroby i walczyć z jej stygmatyzacją . RPP w razie problemów z dostępem do leczenia czy rehabilitacji interweniuje u świadczeniodawców lub NFZ. W razie trudności pacjent może zgłosić się na infolinię RPP (800-190-590) po pomoc. Dodatkowo, w związku z rosnącą liczbą chorych, Ministerstwo Zdrowia w ostatnich latach wprowadziło wiele korzystnych zmian systemowych – m.in. wspomniany zintegrowany program lekowy, refundacje nowych leków, rozszerzenie wskazań (jak terapia siponimodem SPMS). Istnieją jednak nadal „białe plamy” – np. brak refundacji toksyny botulinowej w spastyczności czy ograniczona dostępność rehabilitacji, o co walczą organizacje pacjentów.
Grupy wsparcia i społeczność – poza oficjalnymi strukturami, ogromnym wsparciem bywa kontakt z innymi chorymi. W internecie istnieją fora dyskusyjne, grupy na Facebooku i blogi osób z SM, gdzie dzielą się one poradami i historiami. Spotkanie kogoś, kto żyje z SM od lat i nadal cieszy się życiem, może dodać otuchy świeżo zdiagnozowanym. PTSR i inne organizacje często prowadzą spotkania integracyjne, wyjścia grupowe czy nawet zawody sportowe dla chorych (np. wydarzenia para-sportowe). Wszystko to buduje poczucie, że nie jest się samemu z chorobą.
Prawa pacjenta – osoby z SM mają takie same prawa jak inni pacjenci – do świadomego udziału w decyzjach terapeutycznych, poszanowania godności, dostępu do informacji i dokumentacji medycznej. Warto, by chorzy znali swoje prawa, szczególnie w kontekście orzecznictwa i świadczeń. W tym celu można korzystać z poradników (np. Przewodnik dla chorych na SM dostępny na portalu pacjent.gov.pl) lub porad prawników współpracujących z organizacjami pacjenckimi.
Dostępność wsparcia w Polsce stale się poprawia. Liczba leczonych w programach lekowych podwoiła się w ciągu ostatnich ~7 lat (z ~10 tys. w 2015 r. do ~20 tys. w 2022 r.), co świadczy o większej aktywności systemu. Nadal jednak wyzwaniem jest np. deficyt neurologów i fizjoterapeutów, co ogranicza częstotliwość rehabilitacji . Dlatego tak ważne jest głośne artykułowanie potrzeb – w imieniu pacjentów często robią to stowarzyszenia, ale każdy chory i opiekun może także indywidualnie upominać się o należną pomoc.
Rokowania w SM – długość i jakość życia z chorobą
Rokowanie w stwardnieniu rozsianym uległo ogromnej poprawie na przestrzeni ostatnich dekad. Dawniej, przed erą nowoczesnych terapii, po 20-25 latach trwania choroby znaczna część pacjentów wymagała już pomocy przy chodzeniu lub poruszała się na wózku, a oczekiwana długość życia mogła być krótsza o około 5–10 lat w porównaniu do populacji ogólnej. Obecnie, dzięki skutecznym lekom i rehabilitacji, wielu chorych dożywa późnej starości, a część zachowuje dobrą sprawność przez kilkadziesiąt lat od diagnozy.
Czynniki wpływające na rokowanie
Na przebieg SM i długoterminowe rokowanie wpływa wiele czynników:
Postać choroby na starcie – postać rzutowo-remisyjna ma na ogół lepsze rokowanie niż pierwotnie postępująca. Długa faza rzutowo-remisyjna (kilkanaście lat bez dużej niesprawności) jest dobrym prognostykiem. Z kolei szybkie narastanie ubytków w pierwszych latach sugeruje ostrzejszy przebieg.
Częstość i ciężkość rzutów – im rzadsze i mniej nasilone rzuty, tym mniejsze sumaryczne uszkodzenia neurologiczne. Rzuty dotyczące nerwu wzrokowego lub czuciowe rokują nieco lepiej niż te powodujące ataksję czy niedowłady. Całkowite wycofywanie się objawów po rzutach jest korzystnym znakiem.
Wyniki MRI – niewielka liczba zmian demielinizacyjnych w MRI mózgu na początku choroby wiąże się z wolniejszym postępem SM, natomiast duże obciążenie zmianami i szybkie pojawianie się nowych ognisk w kolejnych badaniach – z gorszym rokowaniem. Nowoczesne markery, jak wspomniane neurofilamenty, mogą pomagać przewidzieć agresywność choroby – wysoki poziom NfL sugeruje bardziej aktywny SM i ryzyko szybszego pogorszenia.
Wczesne wdrożenie skutecznego leczenia – to obecnie jeden z najważniejszych czynników poprawiających rokowanie. Pacjenci, u których szybko zastosowano leki modyfikujące (zwłaszcza te wysoko skuteczne), mają istotnie mniejsze ryzyko progresji do ciężkiej niepełnosprawności niż osoby nieleczone lub leczone późno. Wysoko skuteczne leczenie potrafi zatrzymać postęp choroby u większości pacjentów – co jest ogromną zmianą w porównaniu z erą sprzed tych terapii.
Płeć i wiek zachorowania – kobiety, mimo że chorują częściej, statystycznie mają nieco łagodniejszy przebieg i później osiągają wysoki stopień niesprawności niż mężczyźni. Młodszy wiek zachorowania (np. przed 30 r.ż.) daje więcej „czasu” na chorowanie, ale też zwykle wiąże się z wolniejszym tempem progresji (bardzo późne zachorowanie, po 50 r.ż., bywa często postacią pierwotnie postępującą). Z kolei zachorowanie we wczesnym dzieciństwie jest rzadkie, a rokowanie jest przedmiotem badań – wydaje się, że dzieci mają częste rzuty, ale lepiej się regenerują; prawdziwe skutki ujawniają się po wielu latach.
Współwystępujące schorzenia i styl życia – obecność innych chorób (np. cukrzycy, ciężkiej otyłości, chorób sercowo-naczyniowych) może pogarszać przebieg SM – ogólny stan zdrowia wpływa na zdolność organizmu do radzenia sobie z uszkodzeniami. Palenie papierosów zostało powiązane z szybszą progresją niesprawności – dlatego rzucenie palenia po diagnozie to istotny element poprawy rokowania. Z kolei utrzymywanie aktywności fizycznej i społecznej sprzyja zachowaniu sprawności.
Ciąża – kwestia wpływu ciąży na rokowanie jest złożona. Dawniej sądzono, że ciąże mogą nasilać długoterminowo SM, ale obecne badania tego nie potwierdzają – wydaje się, że wielokrotne ciąże nie pogarszają ostatecznie stopnia niesprawności u kobiet z SM. Ważniejsze jest odpowiednie zaplanowanie leczenia wokół ciąży (by nie dopuścić do nieleczonej aktywnej choroby przez dłuższy czas).
Przebieg początkowy – lekarze czasem mówią o tzw. red flags – jeśli np. od samego początku objawy są wieloogniskowe, pacjent nie wraca do pełnej sprawności między rzutami, a w MRI już w pierwszym roku jest bardzo dużo zmian, to rokowanie jest poważniejsze. Natomiast jednoogniskowy początek (np. izolowane zapalenie nerwu wzrokowego) i mała aktywność w MRI zapowiada często wolny przebieg.
Długość życia – średnia długość życia osób z SM stopniowo zbliża się do ogólnej populacji. Według nowszych danych różnica wynosi obecnie tylko około 5–6 lat (na niekorzyść chorych na SM), a prognozy są coraz lepsze. Wielu pacjentów dożywa 70-80 lat. Oczywiście, ciężka niepełnosprawność może wtórnie prowadzić do powikłań (np. infekcje, powikłania unieruchomienia), które skracają życie. Dlatego kluczowe jest zapobieganie długotrwałej niesprawności – wtedy chorzy na SM mogą żyć prawie tak długo, jak ich zdrowi rówieśnicy.
Jakość życia – rokowanie to nie tylko liczba lat, ale przede wszystkim jakość tych lat. Tutaj ogromną rolę odgrywa kompleksowa opieka. Pacjenci, którzy są aktywnie leczeni, rehabilitowani i wspierani, mogą przez długi czas prowadzić pełne, jakościowe życie – pracować, realizować hobby, uczestniczyć w życiu rodzinnym. Ważne jest, by choroba była pod stałą kontrolą (regularne wizyty u neurologa, okresowe MRI, badania krwi), a pacjent – świadomym partnerem w leczeniu. Wtedy decyzje terapeutyczne (np. zmiana leku, jeśli obecny jest nieskuteczny) zapadają szybko i zwiększają szanse na utrzymanie remisji choroby.
Przykład poprawy rokowania – jeszcze 20 lat temu po 15 latach trwania SM jedynie ~20% pacjentów nie miało istotnej niesprawności. Obecnie, w dobie immunoterapii, odsetek ten jest dużo wyższy. Niektórzy chorzy, u których wcześnie zastosowano wysoko efektywne leczenie, pozostają praktycznie bezobjawowi przez wiele lat – ich chorobę udaje się utrzymać w stanie „niemej klinicznie”. O takich osobach mówi się czasem, że osiągnęły NEDA (no evidence of disease activity – brak dowodów aktywności choroby), co oznacza brak rzutów, brak progresji niesprawności i brak nowych zmian w MRI. To obecnie cel terapii w SM.
Oczywiście, SM nadal może być chorobą ciężką, zwłaszcza u osób, które nie reagują na leczenie lub u których rozwinęła się długo trwająca postać postępująca. W zaawansowanym stadium pacjenci wymagają pomocy w większości czynności, mogą być przykuci do wózka czy łóżka. W takich przypadkach również można starać się poprawić jakość życia pacjentów, np. poprzez właściwą opiekę paliatywną, przeciwbólową, pielęgnacyjną i wsparcie psychologiczne.
Podsumowując, rokowanie w stwardnieniu rozsianym jest obecnie znacznie lepsze niż dawniej. Dzięki leczeniu wielu pacjentów utrzymuje sprawność i aktywność życiową do wieku podeszłego. Kluczem jest wczesna diagnoza, szybkie wdrożenie skutecznej terapii, konsekwencja w leczeniu i rehabilitacji oraz korzystanie z dostępnego wsparcia. SM to choroba o nieprzewidywalnym przebiegu, ale coraz częściej udaje się tę nieprzewidywalność okiełznać medycyną. Jak ujął to jeden ze specjalistów: “Dziś stwardnienie rozsiane to zupełnie inna choroba, o innym przebiegu i rokowaniach niż jeszcze kilkanaście lat temu” – a to daje nadzieję, że przyszłość dla osób z SM będzie jeszcze lepsza.
Najważniejsze informacje w skrócie
Stwardnienie rozsiane to przewlekła choroba autoimmunologiczna, w której układ odpornościowy niszczy osłonki mielinowe w mózgu i rdzeniu. Prowadzi to do licznych objawów neurologicznych. SM najczęściej zaczyna się u młodych dorosłych (20–40 lat) i dwa razy częściej dotyczy kobiet . Przyczyna nie jest w pełni wyjaśniona – rolę odgrywają czynniki genetyczne i środowiskowe (np. wirusy, niedobór wit. D, palenie) . Choroba ma różne postacie, najczęstsza jest rzutowo-remisyjna (naprzemienne zaostrzenia i remisje). SM jest nieuleczalne, ale dzięki leczeniu może stać się chorobą przewlekłą o łagodniejszym przebiegu.
Objawy SM są zróżnicowane. Do częstych początkowych należą zaburzenia widzenia (np. zapalenie nerwu wzrokowego), mrowienia i drętwienia kończyn, osłabienie mięśni (np. jednej nogi), problemy z równowagą czy podwójne widzenie. Wiele osób doświadcza też przewlekłego zmęczenia, zaburzeń czucia, wzmożonego napięcia mięśni, a także objawów psychicznych jak depresja czy problemy z pamięcią . Objawy pojawiają się rzutami, które mogą częściowo ustępować. Z czasem mogą wystąpić trudności z chodzeniem, niedowłady, zaburzenia pracy pęcherza i jelit czy drżenie. Każdy pacjent ma indywidualny przebieg – objawy mogą być łagodne lub ciężkie. Ważne jest wczesne zgłoszenie się do lekarza neurologa, gdy zauważymy niepokojące symptomy (np. niewyraźne widzenie na jedno oko, nagłe drętwienia kończyn), bo wczesna diagnoza poprawia rokowanie.
Diagnostyka SM opiera się głównie na badaniu neurologicznym i rezonansie magnetycznym (MRI) mózgu oraz rdzenia. Charakterystyczne są zmiany demielinizacyjne widoczne w MRI. Często wykonuje się też badanie płynu mózgowo-rdzeniowego – obecność oligoklonalnych prążków IgG potwierdza wewnątrzpochodne zapalenie typowe dla SM . Pomocne bywa badanie potencjałów wywołanych (np. wzrokowych). Lekarz musi wykluczyć inne choroby o podobnych objawach. Nowe biomarkery są w fazie badań – np. stężenie neurofilamentów we krwi może w przyszłości pomagać monitorować aktywność choroby . Dzięki czułym kryteriom diagnostycznym (kryteria McDonalda) SM można rozpoznać wcześnie, często już po pierwszym rzucie, co umożliwia szybkie leczenie.
Leczenie stwardnienia rozsianego dzieli się na trzy aspekty: leczenie rzutów (zaostrzeń), leczenie objawowe i przede wszystkim leczenie modyfikujące przebieg choroby (DMT). Rzuty leczy się dożylnymi kortykosteroidami (np. metyloprednizolon przez 3–5 dni), co przyspiesza ustępowanie objawów. W ciężkich rzutach stosuje się plazmaferezę. Objawowo można łagodzić m.in. spastyczność (lekami rozluźniającymi mięśnie, rehabilitacją), ból neuropatyczny (leki przeciwbólowe na ból nerwów), zaburzenia oddawania moczu (lekami urologicznymi), zmęczenie (poprzez planowanie odpoczynku, rehabilitację i czasem leki pobudzające), depresję (lekami przeciwdepresyjnymi i terapią) czy zaburzenia seksualne (farmakoterapia i edukacja).
Największy postęp dokonał się w leczeniu modyfikującym przebieg SM. Obecnie dostępnych jest kilkanaście nowoczesnych leków, które hamują aktywność choroby – zmniejszają częstość rzutów i opóźniają postęp niesprawności . Należą do nich m.in.: interferony beta i glatiramer (starsze leki iniekcyjne), terapie doustne (np. fumaran dimetylu, teryflunomid, fingolimod, ozanimod, ponesimod, kladrybina) oraz przeciwciała monoklonalne (np. natalizumab, okrelizumab, alemtuzumab, ofatumumab). Dobór leku zależy od aktywności SM – przy łagodniejszej chorobie zaczyna się od interferonów lub leków doustnych, a przy wysokiej aktywności od razu stosuje się wysoko efektywne terapie (HET) jak natalizumab, ofatumumab, okrelizumab czy alemtuzumab . Badania pokazują, że wczesne użycie skutecznych leków może znacznie spowolnić lub zatrzymać SM u większości pacjentów . W Polsce od 2022 r. wszystkie te leki są refundowane w jednym programie, co umożliwia lekarzom indywidualny dobór terapii . Leczenie jest długotrwałe (wiele lat, często dożywotnio), ale dzięki niemu wielu chorych żyje aktywnie i bez poważnej niesprawności. W przyszłości możliwe, że wejdą kolejne metody – trwają badania nad terapią genową, przeszczepem komórek macierzystych czy lekami regenerującymi mielinę.
Rehabilitacja w SM jest nieodzowna na każdym etapie choroby. Regularna fizjoterapia (ćwiczenia wzmacniające mięśnie, poprawiające równowagę i koordynację) pomaga zachować sprawność i zmniejszyć objawy (np. sztywność mięśni). Terapia zajęciowa uczy, jak radzić sobie z codziennymi czynnościami i adaptuje otoczenie do potrzeb chorego. Rehabilitacja poznawcza i wsparcie psychologa pomagają utrzymać sprawność umysłową i dobre samopoczucie. Dostępne są też różne zabiegi fizykalne (masaże, hydroterapia, elektrostymulacja) łagodzące dolegliwości. Badania potwierdzają, że rehabilitacja poprawia jakość życia i może opóźniać postęp niesprawności . W Polsce rehabilitacja neurologiczna dla osób z SM jest dostępna w ośrodkach i sanatoriach (na NFZ lub prywatnie), a także w domu pacjenta. Ważne jest, by ćwiczyć systematycznie – również samemu, według wskazówek fizjoterapeuty.
Jakość życia i radzenie sobie z SM: Choć SM pozostaje chorobą przewlekłą, przy odpowiednim leczeniu i wsparciu wielu pacjentów prowadzi aktywne i pełne życie. Bardzo istotne jest wsparcie psychiczne – zarówno profesjonalne (psycholog, grupy wsparcia), jak i ze strony rodziny. Pacjenci powinni dbać o zdrowy styl życia: zbilansowaną dietę (z suplementacją witaminy D po konsultacji), unikanie używek (rzucenie palenia to konieczność!), umiarkowaną aktywność fizyczną i umiejętne gospodarowanie energią w ciągu dnia. Ważne jest wysypianie się i unikanie stresu, choć to ostatnie bywa trudne – pomocne są techniki relaksacyjne, medytacja czy hobby odrywające myśli od choroby. Opiekunowie (partnerzy, rodzina) odgrywają ogromną rolę – ich zrozumienie, cierpliwość i pomoc w trudniejszych chwilach bardzo ułatwiają radzenie sobie z SM. Jednocześnie opiekunowie powinni również szukać dla siebie wytchnienia i wsparcia, by unikać wypalenia. Planowanie rodziny jest możliwe – kobiety z SM mogą zachodzić w ciążę i rodzić zdrowe dzieci, wymagane jest jedynie zaplanowanie leczenia przed i po ciąży z lekarzem. Podsumowując: diagnoza SM zmienia życie, ale nie przekreśla marzeń i planów. Dzięki świadomości choroby i korzystaniu z dostępnych metod, „życie z SM” może być wypełnione aktywnością, pasjami i relacjami, jak u osób zdrowych.
Wsparcie dla pacjentów w Polsce: Osoby z SM mogą korzystać z wielu form pomocy. Leczenie immunomodulujące i badania są finansowane przez NFZ w ramach programu lekowego – pacjent otrzymuje leki bezpłatnie, jeśli kwalifikuje się medycznie. Rehabilitacja (ambulatoryjna lub stacjonarna) jest dostępna ze skierowaniem, choć bywają kolejki – warto korzystać także z turnusów dofinansowanych przez PFRON. Uzyskanie orzeczenia o niepełnosprawności daje dostęp do różnych ulg (komunikacyjnych, podatkowych) i świadczeń (renty, zasiłki). Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego (PTSR) oraz inne fundacje (np. SM-walcz o siebie) oferują darmowe poradnictwo, grupy wsparcia, pomoc psychologiczną i prawną, lokalne zajęcia rehabilitacyjne i integracyjne . Działa infolinia PTSR (tel. 801 313 333) i Rzecznik Praw Pacjenta z SM (email: [email protected]), którzy pomagają rozwiązywać problemy pacjentów z dostępem do terapii czy świadczeń . W razie potrzeby można uzyskać pomoc opieki społecznej – usługi opiekuńcze czy asystenta osoby niepełnosprawnej. W dużych miastach funkcjonują specjalistyczne kliniki SM, zapewniające kompleksową opiekę. Pacjenci i opiekunowie powinni znać swoje prawa i nie wahać się prosić o pomoc – system staje się coraz bardziej przyjazny chorym na SM, m.in. dzięki aktywności organizacji pacjenckich i coraz większej świadomości społecznej.
Rokowanie: Perspektywy dla osób z SM są obecnie znacznie lepsze niż kiedyś. Średnia długość życia z SM jest tylko nieznacznie krótsza od przeciętnej – wielu pacjentów dożywa starości. Kluczowe czynniki poprawiające rokowanie to wczesne i skuteczne leczenie (najlepiej od razu po rozpoznaniu) oraz utrzymanie aktywności (fizycznej, umysłowej, społecznej). U znacznej części chorych, którzy są dobrze leczeni, chorobę udaje się utrzymać w ryzach – bez rzutów i z minimalnymi zmianami w MRI przez wiele lat. Z drugiej strony, nieleczone lub agresywne SM może prowadzić do ciężkiej niepełnosprawności, dlatego tak ważna jest właściwa opieka. Ogólnie, około 15–20 lat od zachorowania pewien odsetek chorych będzie potrzebował pomocy przy chodzeniu, ale dzięki terapii ten czas się wydłuża. Są pacjenci, którzy 20–30 lat po diagnozie nadal funkcjonują samodzielnie i aktywnie. Nowoczesne leki zmieniły rokowanie SM na dużo bardziej optymistyczne – jak powiedział prof. Krzysztof Selmaj, „nastąpił prawdziwy przełom – z choroby bez leczenia SM stało się schorzeniem, które możemy skutecznie kontrolować” . Ważne jest jednak indywidualne podejście – każdy pacjent ma swoją unikalną historię choroby. Przy odpowiednim wsparciu medycznym i społecznym, osoby z SM mogą realizować plany życiowe, pozostając pełnoprawnymi uczestnikami społeczeństwa mimo choroby.
Źródła:
Kawalec P. i wsp., Medycyna Rodzinna 3/2014
Gil-González I. i wsp., BMJ Open 2020 (jakość życia w SM)
Mirska D., Neurologia – Termedia 27.03.2024
Bejer A. i wsp., Medycyna Ogólna 2015
Wender M., Aktualności Neurologiczne 2009
Serwis Zdrowie PAP 24.03.2023
Wywiad PTSR z prof. Selmajem, Aptekarz Polski 30.05.2023
Poradnik Leki.pl 2022
informacje Polskiego Towarzystwa SM.