Niedowład ręki i zaburzenia sprawności kończyny górnej w chorobach neurologicznych

Niedowład ręki oznacza częściową utratę siły lub kontroli ruchu kończyny górnej. Może obejmować bark, ramię, łokieć, przedramię, nadgarstek, dłoń i palce.

U jednego pacjenta najbardziej widoczny jest brak unoszenia ręki. U drugiego problemem jest zaciśnięta dłoń. U kolejnego ręka porusza się, ale jest nieprecyzyjna, sztywna, bolesna albo nieużywana w praktyce.

Niedowład może być łagodny, umiarkowany albo ciężki. Może dotyczyć całej kończyny albo tylko wybranych funkcji, na przykład chwytu, prostowania palców, rotacji przedramienia, stabilizacji nadgarstka lub kontroli barku.

W rehabilitacji ważne jest nie tylko pytanie: czy pacjent rusza ręką? Ważniejsze pytania brzmią: czy używa ręki w codziennych czynnościach, czy potrafi otworzyć dłoń, czy ma ból barku, czy czuje dotyk i ułożenie kończyny, czy ręka nie jest spastyczna, czy pacjent nie kompensuje ruchem tułowia, czy kończyna nie jest zaniedbywana, czy nie tworzą się przykurcze, czy pacjent może bezpiecznie ćwiczyć i czy rodzina wie, jak pomagać.

Po udarze mózgu niedowład kończyny górnej jest bardzo częsty. Może dotyczyć całej ręki albo wybranych funkcji: barku, łokcia, nadgarstka, dłoni i palców.

U wielu pacjentów ręka po udarze jest większym problemem niż noga. Pacjent może nauczyć się chodzić, ale nadal nie potrafi używać ręki do jedzenia, ubierania, higieny, pisania czy podpierania się.

Typowe problemy po udarze to: ręka bezwładna, dłoń zaciśnięta, brak prostowania palców, brak chwytu, sztywność, ból barku, obrzęk dłoni, zaburzenia czucia, trudność z podnoszeniem ręki, brak kontroli nad łopatką, nieużywanie ręki w codzienności i lęk przed poruszaniem kończyną.

W rehabilitacji po udarze bardzo ważne jest, żeby nie oceniać ręki tylko przez pryzmat siły. Czasami pacjent potrafi lekko poruszyć palcami, ale nie używa dłoni funkcjonalnie. Czasami potrafi unieść ramię, ale robi to przez kompensację tułowiem. Czasami ręka nie rusza się aktywnie, ale wymaga pilnej pracy nad bólem, ułożeniem, zakresem ruchu i zapobieganiem przykurczom.

Dobrze prowadzona rehabilitacja powinna obejmować całą kończynę górną, a nie tylko dłoń. Ruch ręki zaczyna się od tułowia, łopatki i barku. Bez stabilnego tułowia i prawidłowej kontroli obręczy barkowej trudno oczekiwać precyzyjnej pracy dłoni.

U części pacjentów po udarze lub innym uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego z czasem pojawia się spastyczność. Ręka zaczyna ustawiać się w charakterystycznym wzorcu: bark i łokieć są napięte, przedramię i nadgarstek przyjmują nieprawidłowe ustawienie, a palce zaciskają się w pięść.

Dla rodziny najbardziej widoczna jest często zaciśnięta dłoń. Utrudnia ona mycie, obcinanie paznokci, zakładanie ubrań, higienę skóry i używanie ręki.

Spastyczność nie powinna być rozciągana agresywnie. Zbyt gwałtowne ruchy mogą zwiększać napięcie, ból i opór mięśniowy. Potrzebna jest spokojna, systematyczna praca nad ułożeniem, kontrolą napięcia, zakresem ruchu, aktywnością mięśni antagonistycznych, funkcją oraz codziennym użyciem ręki.

W niektórych przypadkach konieczna jest także konsultacja lekarska dotycząca leczenia spastyczności, na przykład farmakoterapii lub toksyny botulinowej. Sama rehabilitacja jest jednak nadal potrzebna, bo obniżenie napięcia nie oznacza automatycznego powrotu funkcji.

Ręka może być słaba, ale może też być „obca". Pacjent nie czuje dobrze dłoni, nie rozpoznaje dotyku, nie wie, gdzie znajduje się ręka bez patrzenia, nie potrafi ocenić siły chwytu albo wypuszcza przedmioty.

Zaburzenia czucia są często niedoceniane, a mają ogromne znaczenie dla funkcji. Dłoń bez prawidłowego czucia działa nieprecyzyjnie. Pacjent może zgnieść delikatny przedmiot, wypuścić kubek, nie zauważyć oparzenia albo nie kontrolować ułożenia palców.

W rehabilitacji warto pracować nad: stymulacją czuciową, rozpoznawaniem dotyku, różnicowaniem faktur, kontrolą ułożenia kończyny, pracą wzrokowo-ruchową, obciążaniem ręki, kontaktem dłoni z podłożem i świadomym włączaniem ręki do zadań.

Nie chodzi tylko o „ruszanie ręką". Mózg musi ponownie uczyć się odbierać i wykorzystywać informacje z kończyny.

W stwardnieniu rozsianym dużo mówi się o chodzeniu, ale ręka i dłoń również mogą być poważnie zaburzone. Pacjent może mieć osłabienie, drżenie, zaburzenia czucia, pogorszenie precyzji, zmęczenie ręki i trudności z czynnościami manualnymi.

Typowe problemy to: wolniejsze pisanie, wypuszczanie przedmiotów, trudność z zapinaniem ubrań, słabszy chwyt, drżenie zamiarowe, szybkie męczenie się dłoni, problemy z pracą przy komputerze i pogorszenie samodzielności w czynnościach dnia codziennego.

W SM ważne jest indywidualne dawkowanie terapii. Nie każdy pacjent powinien ćwiczyć tak samo intensywnie. Trzeba uwzględnić zmęczenie, temperaturę, aktualny stan neurologiczny, rzut choroby, regenerację i możliwości funkcjonalne.

Celem terapii ręki w SM może być poprawa sprawności, utrzymanie funkcji, nauka oszczędzania energii, lepsza organizacja czynności i zapobieganie dalszej utracie samodzielności.

Po urazie czaszkowo-mózgowym zaburzenia funkcji ręki mogą mieć różny charakter. Mogą wynikać z niedowładu, spastyczności, ataksji, zaburzeń czucia, problemów z planowaniem ruchu, zaburzeń uwagi, impulsywności albo problemów poznawczych.

Pacjent po urazie mózgu może mieć siłę w ręce, ale nie używać jej skutecznie. Może wykonywać ruch zbyt gwałtownie, nieprecyzyjnie albo bez kontroli. Może też nie zauważać ograniczeń i podejmować ryzykowne próby samodzielnych czynności.

Rehabilitacja powinna łączyć pracę nad ruchem, czuciem, koordynacją, bezpieczeństwem, kontrolą zachowania i funkcją w codziennym życiu.

Rehabilitacja kończyny górnej powinna zaczynać się od dokładnej oceny. Nie wystarczy sprawdzić, czy pacjent „podniesie rękę".

Trzeba ocenić: kontrolę tułowia, ustawienie łopatki, ruch barku, zakres ruchu, ból, napięcie mięśniowe, aktywność łokcia, nadgarstka i palców, czucie, koordynację, chwyt, możliwość otwarcia dłoni, używanie ręki w codziennych czynnościach, kompensacje, ryzyko przykurczów i cele pacjenta.

Dopiero wtedy można dobrać terapię.

Zdrowa ręka jest potrzebna, bo pacjent musi funkcjonować. Problem zaczyna się wtedy, gdy całe życie codzienne zostaje przeniesione wyłącznie na stronę zdrową, a ręka niedowładna nie dostaje żadnej szansy na udział w czynności.

Nie chodzi o to, żeby na siłę blokować zdrową rękę u każdego pacjenta. Chodzi o mądre, stopniowe włączanie ręki chorej tam, gdzie jest to możliwe i bezpieczne.

U wybranych pacjentów stosuje się formy terapii wymuszonego używania kończyny, ale nie jest to metoda dla każdego. Pacjent musi mieć odpowiedni poziom aktywnego ruchu, bezpieczeństwa i kontroli.

To zależy od przyczyny, rozległości uszkodzenia, czasu od zachorowania, wieku, chorób współistniejących, poziomu niedowładu, czucia, napięcia mięśniowego, bólu, intensywności terapii i codziennego używania ręki.

Po udarze największe tempo poprawy często występuje w pierwszych miesiącach, ale rehabilitacja może mieć sens również później. Szczególnie wtedy, gdy pacjent ma zachowany częściowy ruch, ale nie wykorzystuje ręki funkcjonalnie, ma ból, spastyczność, ograniczenia zakresu albo utrwalone kompensacje.

W chorobach przewlekłych i postępujących, takich jak SM lub Parkinson, celem może być poprawa funkcji, utrzymanie sprawności, zmniejszenie ograniczeń, lepsza organizacja ruchu i przedłużenie samodzielności.

Nie każdy pacjent odzyska pełną sprawność ręki. Ale nawet częściowa poprawa może znacząco zmienić codzienne życie: łatwiejsze jedzenie, ubieranie, higiena, transfery, podparcie, większa niezależność i mniejsze obciążenie opiekuna.

Niedowład ręki i zaburzenia sprawności kończyny górnej w chorobach neurologicznych nie są tylko problemem siły mięśni. To złożone zaburzenie kontroli ruchu, napięcia, czucia, koordynacji, bólu, ustawienia barku, funkcji dłoni i używania ręki w codziennym życiu.

Dlatego rehabilitacja powinna być indywidualna, bezpieczna i funkcjonalna. Powinna obejmować tułów, łopatkę, bark, łokieć, nadgarstek, dłoń, palce, czucie, napięcie mięśniowe i konkretne czynności potrzebne pacjentowi.

W przypadku pacjentów po udarze, urazie mózgu, z SM, Parkinsonem, MPD i innymi chorobami neurologicznymi celem terapii nie jest samo wykonanie ruchu na sali. Celem jest to, żeby ręka w możliwie największym stopniu wróciła do życia pacjenta.