NORMAN — rehabilitacja neurologiczna od 30 lat.Zaburzenia równowagi i chodu mogą pojawić się po udarze mózgu, urazie czaszkowo-mózgowym, w chorobie Parkinsona, stwardnieniu rozsianym, ataksji, mózgowym porażeniu dziecięcym, uszkodzeniach rdzenia kręgowego oraz innych chorobach układu nerwowego.
Efekty terapii
Przyczyny
Czytaj dalej lub wybierz rodzaj schorzenia
Rehabilitacja neurologiczna
Zaburzenia równowagi i chodu należą do jednych z najczęstszych problemów u pacjentów neurologicznych. Mogą pojawić się po udarze mózgu, urazie czaszkowo-mózgowym, w chorobie Parkinsona, stwardnieniu rozsianym, ataksji, mózgowym porażeniu dziecięcym, uszkodzeniach rdzenia kręgowego oraz innych chorobach układu nerwowego.
Dla pacjenta i rodziny problem zwykle nie zaczyna się od medycznej nazwy. Zaczyna się od prostych obserwacji:
pacjent chwieje się podczas chodzenia, traci równowagę przy wstawaniu, boi się zrobić samodzielnie krok, chodzi szeroko na nogach, potyka się, ciągnie stopę po podłodze, przechyla tułów, nie potrafi bezpiecznie zawrócić albo upada przy zwykłych czynnościach domowych.
Takie objawy nie powinny być traktowane wyłącznie jako „osłabienie po chorobie". W wielu przypadkach są skutkiem uszkodzenia konkretnych mechanizmów nerwowych odpowiedzialnych za kontrolę ruchu, postawy, napięcia mięśniowego, czucia, koordynacji i orientacji ciała w przestrzeni.
Rehabilitacja neurologiczna nie polega wtedy wyłącznie na wzmacnianiu nóg. Jej celem jest odbudowanie możliwie bezpiecznego i funkcjonalnego sposobu poruszania się.
Równowaga neurologiczna
Równowaga to zdolność utrzymania stabilnej pozycji ciała w spoczynku i w ruchu. W praktyce oznacza to, że pacjent potrafi siedzieć, stać, wstawać, przenosić ciężar ciała, chodzić, zatrzymać się, obrócić i zareagować na utratę stabilności.
Za utrzymanie równowagi odpowiada kilka układów jednocześnie:
układ nerwowy, mięśnie, stawy, czucie głębokie, wzrok, błędnik, móżdżek, pień mózgu, kora mózgowa oraz drogi nerwowe łączące mózg z kończynami.
Dlatego zaburzenia równowagi u pacjenta neurologicznego rzadko mają jedną prostą przyczynę. Często nakładają się na siebie:
niedowład, zaburzenia czucia, spastyczność, ataksja, zaburzenia widzenia, lęk przed upadkiem, osłabienie kondycji, ból, zawroty głowy, zaburzenia poznawcze i problemy z planowaniem ruchu.
Pacjent może mieć siłę w nogach, a mimo to nie chodzić bezpiecznie. Może też wykonywać ćwiczenia w łóżku, ale nie potrafić przenieść tej sprawności na wstawanie, chód i codzienne funkcjonowanie.
To jedna z najważniejszych różnic między zwykłym wzmacnianiem mięśni a rehabilitacją neurologiczną.
Chód neurologiczny
Zaburzenia chodu oznaczają nieprawidłowy, niestabilny lub nieskuteczny sposób poruszania się. Mogą dotyczyć tempa, długości kroku, ustawienia stóp, pracy tułowia, symetrii ruchu, przenoszenia ciężaru ciała, kontroli kolana, biodra, stopy albo zdolności do rozpoczęcia i zatrzymania chodu.
U pacjentów neurologicznych często obserwuje się:
chód powłóczący, chód na szerokiej podstawie, skrócenie kroku, asymetrię chodu, opadanie stopy, brak kontroli kolana, przechylanie tułowia, trudność w zawracaniu, nagłe zatrzymywanie się, drobne kroki, chód ataktyczny, chód spastyczny lub chód z dużym ryzykiem upadku.
Zaburzenia chodu mogą być widoczne od razu po chorobie, ale mogą też narastać stopniowo, na przykład w chorobie Parkinsona, stwardnieniu rozsianym albo chorobach zwyrodnieniowych układu nerwowego.
Przyczyny
Przyczyny zależą od rodzaju choroby, lokalizacji uszkodzenia i stanu ogólnego pacjenta. Najczęściej problem wynika z kilku mechanizmów.
Po udarze, urazie mózgu, uszkodzeniu rdzenia lub innym uszkodzeniu układu nerwowego jedna lub więcej kończyn może być osłabiona. Pacjent nie przenosi wtedy ciężaru ciała prawidłowo, przeciąża stronę zdrową, unika obciążania strony chorej i tworzy kompensacyjny, często niebezpieczny wzorzec chodu.
Pacjent może nie czuć dobrze podłoża, ustawienia stopy, napięcia mięśni albo pozycji kończyny. Wtedy chód staje się niepewny, szczególnie po zmroku, na nierównym podłożu, przy zamykaniu oczu albo podczas zmiany kierunku.
Zwiększone napięcie mięśniowe może utrudniać zginanie kolana, ustawienie stopy, przenoszenie kończyny i kontrolę tułowia. Pacjent może chodzić sztywno, „wyrzucać" nogę bokiem, zahaczać palcami o podłoże albo mieć trudność z płynnym krokiem.
Ataksja powoduje brak płynnej kontroli ruchu. Chód może być chwiejny, szeroki, nieregularny i trudny do przewidzenia. Pacjent często wygląda tak, jakby nie mógł „trafić" ruchem w odpowiednie miejsce.
Po uszkodzeniach mózgu mogą występować problemy z widzeniem, polem widzenia, oceną odległości, zaniedbywaniem jednej strony przestrzeni albo koordynacją wzrokowo-ruchową. Taki pacjent może wpadać na przedmioty, nie zauważać przeszkód lub źle oceniać odległość od schodów, krzesła czy progu.
Chodzenie wymaga nie tylko siły. Wymaga też uwagi, planowania, oceny ryzyka i szybkiej reakcji. Pacjent z zaburzeniami pamięci, koncentracji lub funkcji wykonawczych może chodzić gorzej w sytuacjach bardziej złożonych: w tłumie, podczas rozmowy, przy hałasie, na schodach albo poza domem.
Po jednym lub kilku upadkach pacjent często zaczyna bać się ruchu. Usztywnia ciało, skraca krok, patrzy wyłącznie pod nogi, unika obciążania kończyny i ogranicza aktywność. Z czasem prowadzi to do dalszego osłabienia, pogorszenia kondycji i jeszcze większego ryzyka upadku.
Przyczyny
Czytaj dalej lub wybierz rodzaj schorzenia
Po udarze mózgu
Po udarze mózgu zaburzenia równowagi i chodu są bardzo częste. Mogą wynikać z niedowładu połowiczego, zaburzeń czucia, spastyczności, problemów z widzeniem, zaburzeń koordynacji, zaniedbywania stronnego, zaburzeń poznawczych lub uszkodzenia struktur odpowiedzialnych za kontrolę postawy.
Pacjent po udarze może:
nie obciążać strony porażonej, przechylać tułów, skracać krok, ciągnąć stopę po podłodze, zahaczać palcami, mieć problem ze wstawaniem, tracić równowagę przy obrocie, bać się chodzenia bez asekuracji albo chodzić wyłącznie przy ścianie, balkoniku lub pomocy drugiej osoby.
Częstym błędem jest ocenianie poprawy wyłącznie przez pryzmat tego, czy pacjent „już chodzi". Ważniejsze pytania brzmią:
czy chodzi bezpiecznie, czy potrafi zatrzymać się i zawrócić, czy kontroluje stronę porażoną, czy nie przeciąża strony zdrowej, czy nie utrwala kompensacji, czy potrafi wstać z krzesła, czy radzi sobie z progiem, łazienką, schodami i zmęczeniem.
Rehabilitacja po udarze powinna obejmować nie tylko naukę samego kroku, ale też pracę nad kontrolą tułowia, przenoszeniem ciężaru ciała, stabilizacją, czuciem, równowagą, napięciem mięśniowym, funkcją kończyny dolnej, bezpieczeństwem transferów i zapobieganiem upadkom.
W praktyce pacjent po udarze często potrzebuje terapii zadaniowej: wstawania, siadania, stania, chodzenia, zawracania, pokonywania przeszkód, nauki reakcji równoważnych i stopniowego zwiększania samodzielności.
Choroba Parkinsona
W chorobie Parkinsona problemy z chodem i równowagą mogą narastać stopniowo. Pacjent często zaczyna chodzić wolniej, krótszym krokiem, z pochyloną sylwetką i mniejszą pracą rąk. Z czasem mogą pojawić się trudności z rozpoczęciem ruchu, zawracaniem, zatrzymaniem oraz tzw. freezing, czyli nagłe „zamarcie" chodu.
Rodzina może zauważyć, że pacjent:
robi drobne kroki, szura stopami, przyspiesza niekontrolowanie, ma trudność z przejściem przez próg, zatrzymuje się w wąskich przejściach, traci równowagę przy obrocie albo przewraca się do przodu lub do tyłu.
W Parkinsonie rehabilitacja musi być dobrana do mechanizmu problemu. Inaczej pracuje się z pacjentem, który ma głównie sztywność i spowolnienie, inaczej z pacjentem z freezingiem, a inaczej z osobą po upadkach i z dużym lękiem przed chodzeniem.
Ważne są ćwiczenia równowagi, trening chodu, nauka strategii omijania freezing, praca nad rytmem, długością kroku, rotacją tułowia, transferami, siłą, wydolnością oraz bezpieczeństwem codziennych czynności.
Stwardnienie rozsiane
W stwardnieniu rozsianym zaburzenia równowagi i chodu mogą wynikać z osłabienia mięśni, spastyczności, zaburzeń czucia, uszkodzenia móżdżku, problemów ze wzrokiem, zawrotów głowy, zmęczenia oraz zmiennego przebiegu choroby.
Charakterystyczne jest to, że sprawność pacjenta może zmieniać się w ciągu dnia. Osoba z SM może chodzić lepiej rano, a gorzej po wysiłku, w upale, przy infekcji, stresie albo narastającym zmęczeniu.
Dlatego rehabilitacja w SM nie może polegać wyłącznie na intensywnym „dociskaniu" ćwiczeń. Musi uwzględniać zmęczenie, temperaturę, regenerację, bezpieczeństwo, ryzyko upadków i indywidualne możliwości pacjenta.
Celem terapii jest poprawa lub utrzymanie funkcji, zwiększenie bezpieczeństwa, ograniczenie ryzyka upadków, lepsze wykorzystanie zachowanej sprawności i nauczenie pacjenta strategii radzenia sobie w codziennych sytuacjach.
Ataksja
Ataksja oznacza zaburzenie koordynacji ruchów. Może występować po udarze, w chorobach móżdżku, chorobach genetycznych, stwardnieniu rozsianym, po urazach mózgu i w innych uszkodzeniach układu nerwowego.
Pacjent z ataksją często chodzi na szerokiej podstawie, chwieje się, wykonuje ruchy z nadmierną amplitudą, ma trudność z precyzyjnym ustawieniem stopy i nie potrafi płynnie kontrolować kierunku ruchu. Problem nie zawsze wynika z braku siły. Często wynika z braku precyzyjnego sterowania ruchem.
W rehabilitacji ataksji ważne są ćwiczenia równowagi, koordynacji, stabilizacji tułowia, kontroli kończyn, trening chodu i nauka bezpiecznych strategii poruszania się. Terapia powinna być stopniowana, dobrze asekurowana i dostosowana do poziomu ryzyka upadku.
Uraz mózgu
Po urazie czaszkowo-mózgowym zaburzenia chodu i równowagi mogą mieć bardzo różny charakter. U jednego pacjenta dominuje niedowład, u drugiego ataksja, u kolejnego zaburzenia napięcia, spowolnienie, problemy poznawcze, impulsywność albo zaburzenia widzenia.
To szczególnie ważne, ponieważ pacjent po urazie mózgu może fizycznie być w stanie chodzić, ale nadal nie być bezpieczny. Może źle oceniać ryzyko, nie zauważać przeszkód, mieć zaburzenia uwagi, reagować z opóźnieniem albo przeceniać swoje możliwości.
Rehabilitacja powinna więc obejmować nie tylko trening mięśni i chodu, ale też ocenę funkcjonalną, bezpieczeństwo, naukę kontroli ruchu, pracę nad równowagą, orientacją przestrzenną, transferami i czynnościami codziennymi.
Mózgowe porażenie dziecięce
W mózgowym porażeniu dziecięcym zaburzenia chodu wynikają zwykle z uszkodzenia rozwijającego się układu nerwowego. Mogą obejmować spastyczność, osłabienie, ograniczenia zakresu ruchu, nieprawidłowe ustawienie stóp, kolan i bioder, zaburzenia równowagi oraz utrwalone kompensacje.
U dzieci i młodzieży rehabilitacja chodu wymaga oceny całego wzorca ruchu, a nie tylko pojedynczego mięśnia. Ważne jest, jak dziecko stawia stopę, jak pracuje miednica, czy kolana uciekają do środka, czy pojawia się chód na palcach, jak dziecko utrzymuje równowagę i czy sposób chodzenia nie prowadzi do przeciążeń.
Celem terapii jest możliwie największa samodzielność, bezpieczeństwo, zapobieganie wtórnym deformacjom i poprawa jakości codziennego funkcjonowania.
Upadki
U pacjentów neurologicznych upadek może mieć poważne konsekwencje. Może prowadzić do złamań, urazów głowy, utraty pewności siebie, lęku przed ruchem i dalszego ograniczania aktywności.
Po upadku pacjent często zaczyna mniej chodzić. Mniejsza aktywność powoduje spadek siły, kondycji i wydolności. To z kolei zwiększa ryzyko kolejnych upadków. Powstaje błędne koło:
upadek, lęk, ograniczenie ruchu, osłabienie, jeszcze większa niestabilność, kolejny upadek.
Dlatego rehabilitacja równowagi i chodu powinna być wdrożona możliwie jak najszybciej po zdarzeniu neurologicznym – niezależnie od tego, czy pacjent utracił możliwość chodzenia nagle wskutek udaru lub urazu, czy zaburzenia narastały stopniowo. Im szybciej zostanie podjęta systematyczna terapia, tym większe szanse na odzyskanie bezpiecznej mobilności.
Wskazania
Rehabilitację warto rozważyć, gdy pacjent spełnia jedno lub więcej z poniższych kryteriów:
Ocena i terapia
Rehabilitacja powinna zaczynać się od oceny funkcjonalnej. Terapeuta musi sprawdzić nie tylko, czy pacjent potrafi przejść kilka metrów, ale też jak to robi.
Ocena może obejmować:
siłę mięśni, napięcie mięśniowe, zakres ruchu, czucie, kontrolę tułowia, reakcje równoważne, sposób wstawania, transfery, obciążanie kończyn, ustawienie stóp, długość kroku, symetrię chodu, ryzyko upadku, zmęczenie, ból, koncentrację, lęk przed ruchem i poziom samodzielności w codziennych czynnościach.
Dopiero po takiej ocenie można dobrać terapię.
Metody rehabilitacji
Terapia dobierana jest indywidualnie do problemu pacjenta — każda metoda ma swoje wskazania i cel. Poniżej przedstawiono ogólny przegląd metod stosowanych w rehabilitacji chodu i równowagi. Są to informacje poglądowe — wszystkie ćwiczenia i metody terapeutyczne powinny być skonsultowane ze specjalistą i dobrane do indywidualnego stanu pacjenta.
Bez stabilnego tułowia trudno o bezpieczny chód. Pacjent może mieć siłę w nogach, ale jeśli nie kontroluje środka ciała, będzie przechylał się, kompensował i tracił równowagę.
Wielu pacjentów neurologicznych unika obciążania słabszej strony. Terapia uczy bezpiecznego przenoszenia ciężaru, kontroli miednicy, pracy kończyny dolnej i stopniowego odzyskiwania zaufania do chorej strony ciała.
Ćwiczenia mogą obejmować stanie, zmianę pozycji, reakcje na wychylenia, pracę na stabilnym i niestabilnym podłożu, kontrolę postawy, ćwiczenia z zamkniętymi oczami, zadania z ruchem głowy, pracę z tułowiem i kończynami. Ćwiczenie musi być dobrane do problemu pacjenta i odpowiednio asekurowane.
Obejmuje naukę prawidłowego wzorca ruchu, długości kroku, pracy stopy, kolana, biodra, miednicy i tułowia. Może być prowadzona na podłożu, na bieżni, z odciążeniem masy ciała, z asekuracją, z wykorzystaniem sprzętu, biofeedbacku lub urządzeń wspomagających.
Pacjent musi umieć wykorzystać poprawę w codziennym życiu. Dlatego ważne są ćwiczenia wstawania, siadania, zawracania, przechodzenia przez próg, chodzenia po różnych powierzchniach, pokonywania schodów, korzystania z łazienki, łóżka, krzesła i samochodu.
U części pacjentów lęk jest jednym z głównych ograniczeń. Rehabilitacja musi stopniowo odbudowywać poczucie bezpieczeństwa, ale bez fałszywego przyspieszania. Pacjent powinien uczyć się ruchu w warunkach kontrolowanych, z dobrą asekuracją i jasnym celem.
Czasem potrzebne są ortezy, kule, balkonik, poręcze, odpowiednie obuwie, adaptacja łazienki albo zmiana organizacji przestrzeni domowej. Celem nie jest uzależnienie pacjenta od sprzętu, ale poprawa bezpieczeństwa i umożliwienie większej aktywności.
Przyczyny
Czytaj dalej lub wybierz rodzaj schorzenia
Rokowania
W wielu przypadkach można poprawić równowagę, chód i bezpieczeństwo pacjenta. Zakres poprawy zależy jednak od przyczyny, rozległości uszkodzenia, czasu od zachorowania, wieku, chorób współistniejących, motywacji, intensywności terapii i możliwości układu nerwowego.
Po udarze mózgu poprawa może być największa w pierwszych miesiącach, ale rehabilitacja ma sens również później, szczególnie gdy pacjent nie wykorzystał pełnego potencjału, utrwalił kompensacje albo nadal ma problemy funkcjonalne.
W chorobach postępujących, takich jak Parkinson czy SM, celem nie zawsze jest pełne „cofnięcie" objawów. Celem może być spowolnienie utraty funkcji, poprawa bezpieczeństwa, lepsze radzenie sobie z objawami, zmniejszenie ryzyka upadków i jak najdłuższe utrzymanie samodzielności.
W ataksji lub po ciężkich urazach mózgu terapia może koncentrować się na poprawie kontroli, kompensacji, bezpieczeństwa i jakości życia.
Najważniejsze jest to, żeby nie oceniać rokowania wyłącznie po nazwie choroby. Dwóch pacjentów z tym samym rozpoznaniem może mieć zupełnie inne możliwości rehabilitacyjne.
Ćwiczenia domowe
Ćwiczenia domowe mogą być bardzo ważnym elementem terapii, ale przy zaburzeniach równowagi i chodu nie powinny być dobierane przypadkowo.
Niektóre ćwiczenia wykonywane bez kontroli mogą utrwalać zły wzorzec ruchu albo zwiększać ryzyko upadku. Dotyczy to szczególnie pacjentów z niedowładem, ataksją, spastycznością, zaburzeniami czucia, zaniedbywaniem stronnym, problemami poznawczymi lub dużym lękiem przed ruchem.
Najbezpieczniejszy model to:
ocena specjalisty, dobranie celów, terapia pod kontrolą, instruktaż dla pacjenta i rodziny, a dopiero potem ćwiczenia domowe jako uzupełnienie procesu.
Rodzina często chce pomagać jak najwięcej, ale nie zawsze wie, jak asekurować pacjenta, jak nie ciągnąć za chorą kończynę, jak nie utrwalać nieprawidłowego chodu i kiedy przerwać ćwiczenie.
Ośrodek rehabilitacji
Ośrodek rehabilitacji warto rozważyć, gdy pacjent wymaga intensywnej, wielospecjalistycznej pracy albo gdy rehabilitacja ambulatoryjna i domowa nie wystarcza.
Dotyczy to szczególnie pacjentów, którzy:
Najczęstsze błędy
Błędy, których warto unikać w procesie rehabilitacji chodu i równowagi.
Jeśli pacjent nie kontroluje tułowia, nie obciąża strony chorej albo nie ma stabilnej pozycji stojącej, próba chodu bez odpowiedniego przygotowania może utrwalać nieprawidłowy wzorzec ruchu.
Pacjent neurologiczny często spontanicznie używa strony zdrowej. Terapia powinna stopniowo włączać stronę słabszą, ale w sposób bezpieczny i kontrolowany.
Pacjent może mieć siłę, ale nie mieć koordynacji. Może też wykonać ruch w leżeniu, ale nie potrafić użyć go podczas chodzenia.
Jeśli pacjent nie czuje dobrze stopy albo ma zaburzenia pola widzenia, sama praca nad mięśniami nie rozwiąże problemu.
Pacjent może dobrze ćwiczyć na sali, ale nadal upadać w łazience, przy łóżku albo podczas nocnego wstawania. Rehabilitacja musi przenosić się na realne czynności.
Ćwiczenia równowagi muszą być wyzwaniem, ale nie mogą być hazardem. Upadek może cofnąć pacjenta funkcjonalnie i psychicznie.
FAQ
Są częste, ale nie powinny być ignorowane. Mogą wynikać z niedowładu, zaburzeń czucia, spastyczności, problemów z widzeniem, koordynacją lub kontrolą tułowia. Wymagają oceny i odpowiednio dobranej rehabilitacji.
Bo chód zależy nie tylko od siły. Potrzebne są czucie, równowaga, koordynacja, kontrola tułowia, prawidłowe napięcie mięśniowe, uwaga i zdolność planowania ruchu.
Może pomóc, jeśli jest dobrana do przyczyny problemu. Ważne są ćwiczenia równowagi, trening chodu, nauka transferów, poprawa siły, kontrola napięcia, ocena otoczenia i instruktaż bezpieczeństwa.
Tak, ale ćwiczenia powinny być dobrane do objawów. Inaczej pracuje się z drobnym krokiem, inaczej z freezingiem, a inaczej z pacjentem po upadkach.
Tak, ale trzeba uwzględnić zmęczenie, temperaturę, czas regeneracji i aktualny stan pacjenta. Zbyt duże przeciążenie może pogorszyć funkcjonowanie.
Tak. Rehabilitacja może poprawiać kontrolę ruchu, równowagę, koordynację i bezpieczeństwo, chociaż efekty zależą od przyczyny ataksji i stopnia uszkodzenia układu nerwowego.
Nie, jeśli balkonik jest dobrany jako element bezpieczeństwa i terapii. Problem pojawia się wtedy, gdy sprzęt zastępuje rehabilitację albo jest źle dobrany.
Tak, ale po instruktażu. Nieprawidłowa asekuracja może zwiększać ryzyko upadku lub utrwalać zły wzorzec ruchu.
Gdy zaburzenia chodu lub równowagi pojawiają się nagle, szybko narastają albo towarzyszą im nowe objawy neurologiczne: zaburzenia mowy, widzenia, czucia, siły, świadomości, silny ból głowy lub nagłe zawroty głowy.
Podsumowanie
Zaburzenia równowagi i chodu w chorobach neurologicznych nie są wyłącznie problemem mięśni. To często złożony skutek uszkodzenia układu nerwowego, zaburzeń czucia, koordynacji, napięcia mięśniowego, widzenia, uwagi i kontroli postawy.
Dlatego skuteczna rehabilitacja powinna być indywidualna, funkcjonalna i bezpieczna. Jej celem nie jest tylko wykonanie ćwiczenia, ale poprawa realnego życia pacjenta: wstawania, chodzenia, transferów, poruszania się po domu, unikania upadków i odzyskiwania możliwie największej samodzielności.
W przypadku pacjentów po udarze, urazie mózgu, z chorobą Parkinsona, stwardnieniem rozsianym, ataksją, mózgowym porażeniem dziecięcym i innymi chorobami neurologicznymi zaburzenia równowagi i chodu powinny być traktowane jako jeden z kluczowych obszarów rehabilitacji.
Następny krok
Jesteśmy do dyspozycji w przypadku jakichkolwiek pytań dotyczących procesu rehabilitacji.
Prześlij szczegóły dotyczące stanu zdrowia, a my ustosunkujemy sie do tego pod kątem terapeutycznym.
Napisz do nas i opisz rodzaj schorzenia oraz aktualny stan zdrowia. Odpowiemy, jak patrzymy na Twoją sytuację w kontekście rehabilitacji.
Możesz nam przesłać film obrazujący stan zdrowia pacjenta. Odniesiemy się do Twojej aktualnej sytuacji i opowiemy o możliwościach terapeutycznych.